無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)風(fēng)濕熱缺乏典型的和特異的臨床表現(xiàn)，癥狀輕重不一。1.關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎是常見的初發(fā)癥狀，發(fā)生率達(dá)75%以上，急性發(fā)作時(shí)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、灼熱、疼痛和活動(dòng)受限。典型的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為：①游走性，可在十分短暫的數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，從一個(gè)關(guān)節(jié)遷移到另一個(gè)關(guān)節(jié)；②常為多發(fā)性，常表現(xiàn)為兩個(gè)以上的關(guān)節(jié)同時(shí)受累；③多侵犯大關(guān)節(jié)，如膝、踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)等；④關(guān)節(jié)疼痛與天氣變化關(guān)系密切，在潮濕或寒冷時(shí)加重，隨著環(huán)境的改善癥狀可自然緩解；⑤水楊酸制劑有顯效，用藥24～48小時(shí)后癥狀可明顯緩解，但即使不治療，關(guān)節(jié)炎也很少持續(xù)4周以上；⑥關(guān)節(jié)炎隨風(fēng)濕活動(dòng)消失而消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不遺留強(qiáng)直或畸形。2.心臟炎心臟炎在兒童病例為風(fēng)濕熱最重要的表現(xiàn)，占40%～80%。可表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎或全心炎，其中多以心肌和心內(nèi)膜同時(shí)受累，單純心肌炎或心包炎較少見。3.環(huán)形紅斑過去發(fā)生率為10%～20%，現(xiàn)發(fā)生率較少，為2.4%，一般在風(fēng)濕熱的后期出現(xiàn)，常分布于軀干和四肢近端，如大腿內(nèi)側(cè)，呈淡紅色邊緣輕度隆起的環(huán)形或半環(huán)形紅暈，環(huán)由小變大，中心膚色正常，皮疹可融合為不規(guī)則形，不痛不癢，常于數(shù)小時(shí)或1-2天迅速消失，但消退后又可原位再現(xiàn)，皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，經(jīng)歷數(shù)月。4.皮下結(jié)節(jié)較少見，2%～10%不等。為1.5cm～2.0cm的硬性無痛性結(jié)節(jié)，可孤立存在或幾個(gè)聚在一起，多在關(guān)節(jié)的伸面骨質(zhì)隆起部位，與皮膚無粘連，表面無紅腫，常伴有嚴(yán)重的心肌炎。5.Sydenham舞蹈癥Sydenham舞蹈癥是由于錐體外系受累所致，為風(fēng)濕熱的后期表現(xiàn)，一般發(fā)生在A組溶血性鏈球菌感染后2個(gè)月或以上。多見于女性患者，兒童多于成人。表現(xiàn)為面部肌肉和四肢不自主的動(dòng)作和情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)擠眉、伸舌、眨眼、搖頭、轉(zhuǎn)頸；肢體伸直和屈曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等無節(jié)律的交替動(dòng)作。激動(dòng)或興奮時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。6.臨床分型（1）急性發(fā)作型 多見于兒童，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的心臟炎、關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性肺炎、充血性心力衰竭等，如治療不及時(shí)可造成死亡。此型國(guó)內(nèi)較少見。（2）反復(fù)發(fā)作型 此型臨床最常見，一般多在初發(fā)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，多重復(fù)過去的臨床特點(diǎn)，每復(fù)發(fā)一次心瓣膜的損害就加重一次。（3）慢性型（遷延型） 指病情減輕、緩解和加重反復(fù)交替出現(xiàn)，持續(xù)半年以上者。常以心臟炎為主要表現(xiàn)，也可伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。（4）亞臨床型（隱匿性風(fēng)濕熱） 病情隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，可有咽痛或咽部不適、疲乏無力、肢體酸痛、面色蒼白等非特征性表現(xiàn)，少數(shù)患者可有低熱。此型患者可經(jīng)多年隱匿，逐漸發(fā)展為慢性風(fēng)濕性心臟病，也可因再一次鏈球菌感染等誘因而加劇，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

1.風(fēng)濕活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室檢查活動(dòng)期患者血常規(guī)檢查有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，并有核左移現(xiàn)象，也可見輕度貧血。血沉增快，CRP的升高較血沉增快出現(xiàn)早。血清蛋白電泳可見白蛋白降低、a2及Y球蛋白增加，粘蛋白也增加。免疫球蛋白IgM/IgG、補(bǔ)體和CIC在急性期升高，特別是補(bǔ)體C3、C4在風(fēng)濕熱臨床癥狀出現(xiàn)第二天即有變化，故對(duì)風(fēng)濕活動(dòng)性有診斷上的意義。
2.抗鏈球菌的證據(jù)
鏈球菌感染最直接的證據(jù)是在咽部培養(yǎng)出A組R溶血性鏈球菌，其陽性率僅有20%～25%?？规溓蚓贵w滴度升高也是新近鏈球菌感染的可靠指標(biāo)，鏈球菌感染后約兩周左右，大多數(shù)風(fēng)濕熱患者(75%～80%)的ASO滴度升高大于500U,?4～6周時(shí)達(dá)高峰，8～10周后逐漸恢復(fù)正常。
3.胸部X線和心電圖
胸部X線可表現(xiàn)為正常或有心影增大。心臟受累可出現(xiàn)心電圖異常，如竇性心動(dòng)過速或過緩、期前收縮等心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)以及ST-T的改變。
4.超聲心動(dòng)圖
可發(fā)現(xiàn)患者心臟增大，心瓣膜水腫和增厚、閉鎖不全或狹窄，以及心包積液。

有哪些實(shí)驗(yàn)室檢查提示風(fēng)濕熱？


鏈球菌感染陽性的證據(jù)


咽拭子培養(yǎng)：是從咽部的粘膜上擦下分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，部分患者可培養(yǎng)出鏈球菌，從而支持診斷。


抗鏈球菌溶血素 O （ASO）：鏈球菌感染 2 周左右后 ASO 呈陽性，陽性率 50%～75%。


抗 DNA 酶 B：陽性率同 ASO，可與 ASO 聯(lián)合檢驗(yàn)。


其他：包括抗鏈球菌激酶（ASK）、抗透明質(zhì)酸酶（AH）。


炎癥反應(yīng)物升高：血沉、C 反應(yīng)蛋白可升高。


免疫學(xué)檢查：IgM、IgG、補(bǔ)體 C3 可升高。其他特異性的不常見檢查如抗心肌抗體可呈陽性。


什么檢查能夠確定有無心臟炎？


心電圖：有助于發(fā)現(xiàn)心律失常。


超聲心動(dòng)圖（即「心超」）：能發(fā)現(xiàn)瓣膜炎、心肌炎和心包炎。


心肌核素檢查：能夠探測(cè)到心肌受累的范圍和嚴(yán)重程度。


醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情和醫(yī)院條件進(jìn)行這些檢查，這些檢查也可作為治療后復(fù)查的工具。
風(fēng)濕熱與哪些疾病相似而需要鑒別？


類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈持續(xù)性、對(duì)稱性，早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬癥狀明顯（晨僵），醫(yī)院化驗(yàn)檢查類風(fēng)濕因子陽性，影像學(xué)檢查骨及關(guān)節(jié)損害明顯。


反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：有腸道或泌尿道感染史，以下肢關(guān)節(jié)炎為主。伴肌腱端炎、腰痛、人類白細(xì)胞抗原（HLA）-B27 陽性。


結(jié)核感染過敏性關(guān)節(jié)炎：有結(jié)核感染史，結(jié)核菌素皮試陽性，非甾體抗炎藥（阿司匹林等）療效不佳，抗結(jié)核治療有效。


亞急性感染性心內(nèi)膜炎：有不斷加重的貧血（進(jìn)行性貧血）、瘀斑、脾腫大、血管栓塞、血培養(yǎng)可培養(yǎng)出細(xì)菌。


病毒性心臟炎：有鼻塞、流涕、流淚等病毒感染前驅(qū)癥狀，檢測(cè)病毒抗體效價(jià)增高，可有明顯的心律失常。

本病缺乏特效的治療方法?？偟闹委熢瓌t包括:早期診斷、合理治療，防止病情進(jìn)展造成心臟不可逆的病變。1.一般治療主要是針對(duì)不同的癥狀采取相應(yīng)的對(duì)癥處理。急性期患者均應(yīng)臥床休息；如有心臟受累應(yīng)避免體力活動(dòng)或精神刺激，并應(yīng)在體溫和血沉恢復(fù)正常、心動(dòng)過速控制或明顯的心電圖改善后繼續(xù)臥床3～4周，然后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，心臟擴(kuò)大伴有心力衰竭者，約需6個(gè)月左右才可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。有充血性心力衰竭者還應(yīng)適當(dāng)限制鹽和水分。2.抗生素的應(yīng)用應(yīng)用抗生素的目的是為消除殘存的鏈球菌感染灶。推薦應(yīng)用青霉素一次肌內(nèi)注射，或者口服青霉素 10天。對(duì)少數(shù)耐青霉素菌株感染或青霉素過敏者，可選用紅霉素，一天4次，療程10天。對(duì)紅霉素的耐藥，可選用其他藥物替代，包括氨芐青霉素/克拉維酸鹽、新大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢霉素類等。3.抗風(fēng)濕治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物為非類固醇抗炎藥。其中阿司匹林仍然是首選藥物，分3～4次口服，一般療程6～8周，有輕度心臟炎者宜用12周。糖皮質(zhì)激素僅在嚴(yán)重心臟炎伴有充血性心力衰竭時(shí)才被推薦使用。常用藥物有潑尼松，分3～4次服用，控制病情后逐漸減量，療程最少12周。對(duì)心包炎或心肌炎合并急性心力衰竭的患者，可靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，至病情改善后改為口服潑尼松。糖皮質(zhì)激素還可用于對(duì)阿司匹林無反應(yīng)的嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的治療，療程6～8周。嚴(yán)重心臟炎或心臟擴(kuò)大者易發(fā)生心力衰竭，除用糖皮質(zhì)激素治療以外，應(yīng)合并使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、洋地黃、利尿劑和降低心臟負(fù)荷的藥物。4.Sydenham舞蹈癥的治療首先應(yīng)給予患者一個(gè)安靜的環(huán)境，避免強(qiáng)光和噪音的刺激，防止外傷。必要時(shí)在抗風(fēng)濕治療的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、巴比妥類藥物或氯丙嗪等。5.慢性心瓣膜病的治療有慢性充血性心力衰竭者應(yīng)長(zhǎng)期給予洋地黃口服，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，隨時(shí)調(diào)整劑量。瓣膜損害嚴(yán)重時(shí)可給予手術(shù)治療，作瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)。6.一級(jí)預(yù)防由于風(fēng)濕熱有家族多發(fā)和遺傳傾向，因此患者的親屬為風(fēng)濕熱的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防。目前推薦在確診有A組溶血性鏈球菌咽炎的患者，或者5歲以上的青少年在擬診上呼吸道鏈球菌感染時(shí)，即應(yīng)給予治療，可用單劑長(zhǎng)效青霉素肌內(nèi)注射，分2～4次，連續(xù)用藥10天。7.二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防主要針對(duì)年幼、有高度易感因素、風(fēng)濕熱多次復(fù)發(fā)、有過心臟炎和有瓣膜病后遺癥者，首要目的是預(yù)防和減輕心臟損害。以長(zhǎng)效青霉素，每3-4周肌內(nèi)注射1次，用藥至少10年，或直至40歲，甚至終生預(yù)防。預(yù)后風(fēng)濕熱的預(yù)后主要決定于是否發(fā)展為風(fēng)濕性心臟病。初次發(fā)病時(shí)心臟炎的輕重或復(fù)發(fā)的次數(shù)為決定風(fēng)濕性心臟病預(yù)后的主要因素。在初發(fā)時(shí)心臟即明顯受累、多次復(fù)發(fā)或并發(fā)心力衰竭者預(yù)后不佳，常發(fā)生慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。急性風(fēng)濕熱后發(fā)生心瓣膜病變者成人為 10%～20%，兒童為60%，若病情復(fù)發(fā)兩次以上者心瓣膜病變的發(fā)生率則高達(dá)90%。舞蹈病預(yù)后良好，經(jīng)4～10周后大多數(shù)能自然痊愈，很少?gòu)?fù)發(fā)，但少數(shù)患者可遺留有神經(jīng)精神癥狀。多發(fā)性關(guān)節(jié)炎可獲痊愈。

護(hù)理
1、護(hù)理問題：
發(fā)生心肌炎，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，舞蹈癥，邊緣性紅斑及皮下結(jié)節(jié)等癥，疲倦軟弱無力，食欲不振，發(fā)熱，心情憂慮，煩躁。
2、護(hù)理目標(biāo)：
控制與減輕鏈球菌的感染，保護(hù)心臟免于受到心肌炎的傷害，減輕關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)熱及其他癥狀，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，消除患者不良情緒。
3、護(hù)理措施：
(1)臥床休息：允許患者做一些不費(fèi)力的自我照顧活動(dòng)，如翻身，進(jìn)食，讀報(bào)等，無心肌炎者臥床休息2~3周，有心肌炎者延長(zhǎng)臥床時(shí)間，至癥狀消失和實(shí)驗(yàn)室檢查正常后，再起床活動(dòng)，允許患者的親友作短時(shí)間探視，但這些親友不能有感冒，發(fā)熱及喉嚨痛的情況，病室保持清潔，安靜，舒適。
(2)飲食護(hù)理：多攝取清淡的，高蛋白，高糖飲食來維持足夠的營(yíng)養(yǎng)，以對(duì)抗發(fā)熱和感染，并補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)，鼓勵(lì)患者多喝水，預(yù)防發(fā)熱導(dǎo)致的脫水，病人如果有充血性心力衰竭的征象，應(yīng)攝取低鈉飲食，限制水分。
(3)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理：減少不必要的活動(dòng)，注意臥床休息，必要時(shí)用牽引或支具制動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，勿受涼，注意保暖。
(4)舞蹈癥的護(hù)理：由于病人情緒極不穩(wěn)定，而且情緒受刺激會(huì)加重舞蹈癥，因此病人的身心都應(yīng)該得到完全休息，病人應(yīng)安排在安靜的房間，減少干擾，使用鎮(zhèn)靜劑及苯巴比妥來控制其無目的的動(dòng)作，床邊應(yīng)安裝護(hù)欄，保護(hù)病人，預(yù)防受傷。
(5)心理護(hù)理：親切安慰病人，耐心解釋病人提出的問題，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

風(fēng)濕熱能否預(yù)防？
可以，包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。
什么是風(fēng)濕熱的一級(jí)預(yù)防？
一級(jí)預(yù)防是指防止風(fēng)濕熱發(fā)生。包括：


改善社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，改善居住環(huán)境，改善居民的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；


開展體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；


防寒、防潮，積極預(yù)防鏈球菌感染；


徹底治療鏈球菌感染。


什么是風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)防？
二級(jí)預(yù)防是指防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、防止發(fā)生風(fēng)濕性心臟病。


二級(jí)預(yù)防首選芐星青霉素，一般劑量為 120 萬個(gè)單位，每 3～4 周肌注 1 次。預(yù)防期限及劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、是否容易感染鏈球菌、復(fù)發(fā)次數(shù)、心臟有無受損害而定。


對(duì)于單純關(guān)節(jié)炎患者，預(yù)防期限，兒童患者持續(xù)至 21 歲且最少 5 年，成人患者最少 5 年。


對(duì)于有心臟受累而無瓣膜損害的患者，預(yù)防期限最少 10 年，兒童預(yù)防至 21 歲且最少 10 年。


對(duì)于年幼患者、有易感傾向、反復(fù)風(fēng)濕熱發(fā)作、有過心臟炎或瓣膜病的患者, 預(yù)防期限應(yīng)盡量延長(zhǎng), 至 40 歲且最少 10 年, 甚至終身預(yù)防。