兒童

無傳染性

常見癥狀：肝，脾，淋巴結腫大及皮膚淤斑等出血癥狀
一。臨床表現(xiàn)：
可見于各年齡組，但兒童較為多見，男女發(fā)生率無區(qū)別。臨床表現(xiàn)主要是原發(fā)病的癥狀和體征。發(fā)熱較常見，可有肝、脾、淋巴結腫大及皮膚淤斑等出血癥狀。在一76例系列中脾大發(fā)生率為20.0%,在另一50例系列中脾大發(fā)生率為22.0%,但一般僅只有輕度腫大。由于類白血病反應是繼發(fā)于其他疾病，因此無本身特定的臨床表現(xiàn)。其癥狀、體征因原發(fā)病不同而異。
二。診斷依據(jù)：

(一)有明確的病因。如較為嚴重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血、急性溶血、過敏性休克、服藥史等。

(二)實驗室檢查：

1.紅細胞與血紅蛋白測定值基本正常，血小板計數(shù)正常。

2.粒細胞型類白血病反應：白細胞計數(shù)50×10的9次方/l以上，或外周血出現(xiàn)原粒和幼粒細胞；成熟中性粒細胞胞漿中往往出現(xiàn)中毒性顆粒和空泡，骨髓象除了有增生和左移現(xiàn)象外，沒有白血病的細胞形態(tài)畸形(如細胞核與細胞漿的發(fā)育不平衡、細胞核畸形、核仁多或特別大等),成熟中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高。

3.淋巴細胞型類白血病反應：白細胞數(shù)明顯增多，超過50×109/l,其中40%以上為淋巴細胞；若白細胞<50 109= l=>20%,并出現(xiàn)幼淋巴細胞
4.單核細胞型類白血病反應：白細胞計數(shù)在30×10的9次方/l以上，單核細胞>30%;若白細胞<30 109= l=>5%
5.嗜酸粒細胞型類白血病反應：外周血象中嗜酸粒細胞明顯增多，無幼稚細胞；骨髓象原始細胞不多，也無ph染色體以及嗜酸粒細胞形態(tài)異常等。骨髓中原始細胞比例不增高，嗜酸性粒細胞形態(tài)無異常。

6.紅白血病型類白血病反應：外周血中有幼紅及幼粒細胞，骨髓象中除粒細胞系增生外，尚有紅細胞系增生。外周血白細胞及有核紅細胞總數(shù)>50×109/l并有幼稚粒細胞；若白細胞總數(shù)<50 109= l=>2%.
7.漿細胞型類白血病反應，白細胞總數(shù)增多或不增多，外周血漿細胞>2%.
8.白細胞不增多型類白血病反應：白細胞計數(shù)不高，但外周血象中出現(xiàn)幼稚細胞。

(三)其原發(fā)病去除后，血象變化可恢復正常。

(四)骨髓細胞分類正?；蚧菊?，與周圍血象表現(xiàn)不同步，無白血病細胞瘤樣形態(tài)。
lr是一種并發(fā)癥，或是一種中間病理過程，主要表現(xiàn)在血液學異常，故臨床病史及體征無法提供任何診斷線索。血象檢查是診斷的關鍵，骨髓檢查的主要意義在于排除白血病。原發(fā)病存在，以及原發(fā)病緩解好轉后血象隨之恢復正常是最主要的診斷依據(jù)。尤其是類急性白血病反應，在某時間段內幾乎無法與急性白血病區(qū)分，隨診動態(tài)觀察為惟一的鑒別手段。

診斷思路(一)病因1,詢問病史(1)是否有細菌、真菌及寄生蟲感染。
(2)是否患有自身免疫性疾病(類風濕關節(jié)炎、結節(jié)病等)及腫瘤性疾病(腎臟腫瘤、白血病等).(3)是否應用糖皮質激素、腎上腺素、氯化鋰等藥物。
(4)有無嚴重燒傷、擠壓傷、電擊傷；中毒；急性溶血或大量失血；是否處于骨髓抑制恢復期等。2,體格檢查 依原發(fā)病不同，而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，故主要為原發(fā)病的相應體征。
(二)實驗室檢查1,外周血涂片白細胞總數(shù)高達50×l0^9/l~100×10^9/l,但超過100×10^9/l者罕見。少數(shù)病例白細胞計數(shù)正常甚至降低，但血涂片內可顯示核左移，可見一定數(shù)量的中、晚幼粒細胞，甚至原粒和早幼粒細胞。此外，極少數(shù)病例顯示絕對性單核細胞增多(等于或超過1×10^9/l),即單核細胞型類白血病反應(肉芽腫病時).一般無貧血和血小板減少現(xiàn)象。2,骨髓涂片細胞形態(tài)和骨髓切片病理組織學檢查(1)骨髓細胞學形態(tài)：有嚴重細菌感染的lkr患者，骨髓涂片示粒系增生異常活躍的同時伴顯著的中毒性改變。成熟中性粒細胞內易見中毒性顆粒、空泡變性和杜爾(dohle)小體，伴明顯的核左移，粒系前體細胞增多，嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞不增多。紅系細胞正?；蜉p度受抑制。幼紅細胞鐵顆粒減少，但慢性感染時鐵儲量增加。當外周血小板增多時，骨髓象內巨核細胞數(shù)亦可增多。在重癥感染患者中，骨髓象內示巨噬細胞增多的同時，?？砂槊黠@的感染相關性噬血細胞綜合征。在與結核感染相關的lkr,骨髓涂片內常示儲鐵增多和巨噬細胞增多，且易檢出噬血細胞現(xiàn)象，使用抗酸染色(ziehl一neelsen)等特殊染色易檢出結核桿菌。
(2)骨髓切片病理組織學檢查：病理組織學改變主要表現(xiàn)在以下6個方面。
1)增生活躍：切片顯示增生活躍或異?；钴S；脂肪細胞減少；粒系細胞/紅系細胞的比值增高，但一般達不到慢性粒細胞白血病慢性期所見水平。
2)粒系細胞：主要以粒系細胞增生為主，并明顯“左移”,前體細胞(中幼與早幼細胞)數(shù)增多。但粒系細胞發(fā)育與成熟仍然有序，切片正常結構與排列仍保持良好，原始與早幼粒細胞的正常小梁旁定位不變。
3)紅系細胞：紅系細胞正?；蜉p度受抑制，定位無異。
4)巨核細胞：巨核細胞數(shù)量增多，但形態(tài)與定位無明顯異常，易見“裸核”形巨核細胞。
5)漿細胞：慢性感染時網(wǎng)狀漿細胞示增多。但由于此種漿細胞表面黏附分子質量高，不易被抽出，故涂片內的漿細胞數(shù)常不增多。切片內偶見雙核型漿細胞。
6)骨髓基質改變：感染相關的骨髓基質改變尚有靜脈竇增多，出現(xiàn)膠狀變性區(qū)，慢性感染時局灶性網(wǎng)，恍纖維增多亦易見。3,中性粒細胞堿性磷酸酶積分測定。4,細胞遺傳學檢查(尤其是ph染色體).5,分子遺傳學(bcr/abl融合基因)檢查。6,與基礎疾病相關的各種檢查。
(三)治療結果類白血病反應多有明確誘因，類白血病反應本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復。故應仔細尋找原發(fā)病，積極予以治療。鑒別診斷類白血病反應多有明確誘因，但當原發(fā)病較隱蔽時，應注意鑒別。
(一)慢性粒細胞白血病鑒別要點：
①前者血液內原始與早幼粒細胞缺乏或極罕見，白細胞計數(shù)罕有超過，100×10^9/l,而后者白細胞計數(shù)常更高；
②慢粒慢性期骨髓切片增生度可高達100%,小梁旁脂肪細胞常消失，伴以粒系細胞/紅系細胞的比值增高，可高達(10~20):1;lkr達不到這一水平；
③慢粒慢性期巨核細胞不僅顯著增多，且多形性變明顯，易見微巨核，骨髓切片內巨核細胞常形成小簇，此種改變不可能在lkr時出現(xiàn)；
④lkr時中性粒細胞堿性磷酸酶活性升高，而慢粒慢性期降低；
⑤lkr時無嗜堿粒細胞增多現(xiàn)象；
⑥lkr時可見中毒性顆粒，慢粒時無；
⑦ph染色體、核型分析或bcr/abl融合基因的印跡檢測有助于慢粒與lkr間的鑒別；
⑧gomori染色網(wǎng)狀纖維增生在慢粒時常見，有助于與lkr間的鑒別。
(二)骨髓增生異常/骨髓增殖性疾病1,不典型慢性粒細胞白血病 即ph染邑體(或)abl-ph(或)bcr—abl融合基因陰性的慢粒。鑒別要點：
①多數(shù)lkr病例血液白細胞總數(shù)常超過50×10^9/l;反之，多數(shù)不典型慢?；颊哐喊准毎嫈?shù)正?；蚪档停?br/>②不典型慢粒時常伴顯著的粒系細胞病態(tài)造血，甚至多系血細胞病態(tài)，而lkr則否；
③lkr時中性粒細胞可出現(xiàn)中毒性變化，而不典型慢粒時則否；
④中性粒細胞堿性磷酸酶活性測定，lkr時升高，而不典型慢粒時正?；蚪档停?br/>⑤下典型慢粒時骨髓切片示巨核細胞增多，多形核明顯，易檢出巨核細胞集簇，在lkr時不出現(xiàn)；
⑥不典型慢粒有輕至中度網(wǎng)狀纖維增多，而lkr時呈陰性反應。2,慢粒一單核細胞白血病 在少數(shù)嚴重慢性感染以_及肉芽腫病時，患者可顯示絕對性巨核細胞增多(等于或超過1×10^9/l),需與慢粒單核細胞白血病進行鑒別。因嚴重感染時中毒性改變常不明顯，對伴明顯感染和巨核細胞增多的病例，診斷慢粒一單核細胞白血病須慎重，除非有：
①骨髓顯示明顯髓系或多系病態(tài)造血的證據(jù)；
②臟器存在白血病細胞浸潤現(xiàn)象；
③骨髓象內檢出贅生性單核系前體細胞，并需經細胞化學染色和免疫表型(cdl4、cd64、cd68)的檢測證實；
④gomori染色常示網(wǎng)狀纖維增多，少數(shù)合并骨髓纖維化。3,幼年型粒一單核細胞白血病 小于5歲兒童的lkr須注意與該病進行鑒別。幼年型粒一單核細胞白血病是一種嬰幼兒期兼有骨髓增生異常綜合征和骨髓增生性疾病雙重特性的混合型髓細胞系腫瘤。鑒別要點：
①臨床有貧血，肝、脾和淋巴結腫大，皮疹；
②外周血單核細胞>l×10^9/l;
③紅細胞逆轉至胎兒造血的反祖特點，諸如胎兒血紅蛋白濃度升高和紅細胞碳酸酐酶濃度下降，④ph染色體(一),bcr-abl(一),克隆性染色體異常，可為單體7、三體8和7號染色體異常；
⑤骨髓內幼稚和異常單核細胞以及紅系前體細胞增生，紅系細胞生成異常，表現(xiàn)為胎兒血紅蛋白升高，以及紅細胞l類抗原表達降低；骨髓切片內異常單核細胞彌漫性或間質型浸潤；gomori染色示網(wǎng)狀纖維增生(+~++),這些在lkr時看不到，可茲鑒別。由epstein barr病毒(eb病毒)、巨細胞病毒和人皰疹病毒感染引起的lkr常易與該病混淆，應進行病毒檢測。
(三)慢性中性粒細胞白血病慢性中性粒細胞白血病與lkr兩者均是明顯的中性粒細胞增多，出現(xiàn)中毒性或類中毒性顆粒，且兩者中性粒細胞堿性磷酸酶活性均增高，故需注意進行鑒別。與lkr不同，慢性中性粒細胞白血病無發(fā)熱和膿毒血癥的臨床表現(xiàn)，疾病進展緩慢，常伴肝、脾腫大。約20%慢性中性粒細胞白血病患者病程中常與多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多和特發(fā)性骨髓纖維化等并發(fā)。多數(shù)慢性中性粒細胞白血病的患者核型正常，僅約10%病例伴克隆性核組型異常，包括+8、+9、+21、del(20q)和del(uq),另有少數(shù)骨髓培養(yǎng)細胞經X線滅活多態(tài)性分析或熒光原位雜交檢測證明其中性和嗜酸粒細胞屬克隆性，而淋巴單核細胞及紅系細胞則呈非克隆性。慢性中性粒細胞白血病屬老年病，青少年期罕見。臨床上，慢性中性粒細白血病的診斷需在lkr所有可能原因均經排除后才能考慮，必要時定期隨訪。

類白血病反應多有明確誘因，但當原發(fā)病較隱蔽時，應注意與白血病鑒別。
類白血病反應本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復。故應仔細尋找原發(fā)病，積極予以治療。
①引起類白血病反應的原因去除后，血像可恢復正常；
②類白血病反應時，一般無明顯貧血和血小板減少；
③類白血病反應時，粒細胞有嚴重毒性改變，胞漿內有毒性顆粒和空泡等；
④類白血病反應時，中性粒細胞的堿性磷酸酶活性和糖皆明顯增高，而粒細胞白血病時，兩者均顯著降低；
⑤慢性粒細胞白血病細胞內可見ph1染色體，類白血病反應時則無。類白血病反應——病因類白血病反應(leukemoid reaction)通常是由于嚴重感染、某些惡性腫瘤、藥物中毒、大量出血和溶血反應等刺激造血組織而產生的異常反應，表現(xiàn)為周圍血中白細胞顯著增多(可達50,000/μ1以上),并有幼稚細胞出現(xiàn)。 類白血病反應的治療和預后均與白血病不同。一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和細胞形態(tài)可以與白血病鑒別，但有時比較困難。

1.盡管類白反應的血液學改變多種多樣，大多數(shù)病例診斷并不困難；但對有淋巴結腫大、脾大、發(fā)熱或出血的患者與白血病的區(qū)別較困難，有些病例只有在尸解時才能確診。類白血病反應與白血病的主要鑒別要點。

2.惡性腫瘤不僅易出現(xiàn)類白血病反應，也易發(fā)生骨髓轉移，甚至以骨髓轉移為首發(fā)癥狀，正常骨髓細胞被腫瘤細胞抑制，成為“腫瘤性白血病”.此時既應與類白血病反應鑒別，又應與原發(fā)白血病相鑒別，并尋找原發(fā)病灶，以便及時正確治療。

(一)治療
類白血病反應的治療主要是針對原發(fā)病的治療，如抗感染、治療腫瘤、控制溶血、解毒等。同時還應加強支持、對癥治療，包括補充葉酸、維生素B12等造血原料；對嚴重貧血患者應及時輸血；伴有彌散性血管內凝血的患者還應積極糾正之。類白血病反應本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復。故應仔細尋找原發(fā)病，積極予以治療。

(二)預后
類白血病反應預后一般較好，去除或治療原發(fā)病后類白血病反應可消失，預后主要由原發(fā)性疾病決定。