支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)：
1、支氣管胸膜瘺患者可有咳出胸水樣痰、不同程度發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。其中，若患者出現(xiàn)持續(xù)刺激性劇烈咳嗽并咳出胸水樣痰，尤其在健側(cè)臥位時(shí)明顯而患側(cè)臥位時(shí)減輕或緩解具有診斷意義。
2、支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)可隨著病因不同而不同。繼發(fā)于慢性感染者起病較慢，表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀逐步加重；而肺膿腫或空洞潰破引起者起病較急，有突發(fā)胸痛，隨后出現(xiàn)全身性癥狀。術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺距肺切除術(shù)的時(shí)間間隔可以從幾天到數(shù)年，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咯血、咯膿痰、刺激性干咳或表現(xiàn)為敗血癥，以及由于膿性分泌物大量流入對(duì)側(cè)肺導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支氣管殘端破裂早期表現(xiàn)為大量持續(xù)漏氣伴皮下氣腫。術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生的瘺可以并發(fā)膿胸。

支氣管胸膜瘺的診斷：
(一)病史采集要點(diǎn)1.詳細(xì)詢問(wèn)病史，癥狀注意高熱、咳嗽及咯痰。
2.注意病史發(fā)生經(jīng)過(guò)，足起病較急還是表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀逐步加重。
3.注意痰液的性狀，有無(wú)與體位有關(guān)的持續(xù)刺激性咳嗽、咳痰。
4.注意有無(wú)肺部手術(shù)史、胸部外傷史、肺癌放、化療及肺部感染如結(jié)核、真菌感染等病史。
(二)體格檢查要點(diǎn)1.一般情況注意生命體征，血壓、體溫、脈搏、有無(wú)呼吸困難。
2.局部檢查特別注意肺部檢查，注意以下情況①胸部有無(wú)損傷及手術(shù)傷口，有無(wú)胸部、頸部及頭面部皮下氣腫。
②仔細(xì)昕診，注意呼吸音有無(wú)減弱、消失。
③有無(wú)一側(cè)胸部飽滿、叩診呈過(guò)度清音或?qū)嵰簟?br/>④注意有無(wú)氣管及心尖搏動(dòng)向一側(cè)移位。
(三)輔助檢查要點(diǎn)1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增多，分類核左移。痰液或胸液細(xì)菌培養(yǎng)、染色、藥敏試驗(yàn)以及血培養(yǎng)對(duì)于明確病原菌有幫助。如果懷疑結(jié)核，需進(jìn)行抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)。
2.X線檢查檢查有無(wú)支氣管胸膜瘺形成的最簡(jiǎn)便方法是胸部平片，本癥的X線表現(xiàn)為大量胸腔積液或液氣胸，在原來(lái)沒(méi)有液氣胸的病例出現(xiàn)液氣胸平面或全肺切除術(shù)后早期液平面下降而后期再次出現(xiàn)液平等均提示有支氣管胸膜瘺的可能。由于手術(shù)而移位的縱隔又回到了中線位置，特別是氣管影返回原位，對(duì)側(cè)肺發(fā)生吸入性肺炎均可提供診斷線索。
3.胸部CT檢查 有助于明確膿腔部位、大小及有無(wú)支氣管胸膜瘺。了解有無(wú)縱隔移位、肺部有無(wú)吸入性肺炎等。
4.胸部超聲明確膿腔部位、大小及膿腔內(nèi)情況，有無(wú)分隔等。
5.支氣管碘油造影支氣管碘油造影檢查可從碘油漏出處有助于確定瘺的位置。
6.其他胸腔穿刺抽液可抽出與咳痰性狀相同的膿液，或從胸腔注入美藍(lán)，若隨后痰中出現(xiàn)美藍(lán)則可確診。另外，對(duì)于有胸腔引流管及胸壁竇道患者，可注入造影劑(碘油或碘化鈉)進(jìn)行造影檢查，有助于明確膿腔部位、大小及有無(wú)支氣管胸膜瘺。鑒別診斷：支氣管胸膜瘺根據(jù)病史(胸內(nèi)及鄰近臟器的原發(fā)病因病灶)、臨床表現(xiàn)，胸部影像學(xué)檢查及超聲檢查，可做出診斷。診斷性胸腔穿刺抽得膿液并做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，胸腔注入美藍(lán)痰中出現(xiàn)美藍(lán)可獲明確診斷。依此可與肺內(nèi)原發(fā)病變(肺膿腫、肺不張、腫瘤)、單純胸腔積液及胸膜腫瘤等鑒別。

支氣管胸膜瘺的治療概要：支氣管胸膜瘺預(yù)防其發(fā)生極為重要。支氣管胸膜瘺的治療原則是充分引流、關(guān)閉瘺口和消滅膿腔。先用保守治療，可達(dá)到治愈或病人情況改善后再進(jìn)行手術(shù)治療目的。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。支氣管胸膜瘺的詳細(xì)治療：支氣管胸膜瘺的預(yù)防：由于支氣管胸膜瘺治療有時(shí)十分棘手，費(fèi)時(shí)久且病殘率和死亡率均高，故預(yù)防其發(fā)生極為重要。針對(duì)肺切除術(shù)后發(fā)生本癥的危險(xiǎn)因素，可從以下幾方面加強(qiáng)預(yù)防：
①應(yīng)用閉合器可以降低支氣管殘端缺血發(fā)生率，還能減少殘端炎癥和血腫形成，避免殘端破裂，殘端過(guò)于肥厚者不應(yīng)使用閉合器，可在支氣管殘端用雙重7號(hào)結(jié)扎后加間斷縫合殘端；
②手術(shù)時(shí)必須十分小心地游離支氣管，清掃淋巴結(jié)時(shí)注意保護(hù)支氣管血供，避免鉗夾近端支氣管，減少刨傷，保留殘端血液供應(yīng)；
③避免殘留過(guò)長(zhǎng)的殘端以避免分泌物潴留引起感染；
④對(duì)于腫瘤病人行肺切除術(shù)，殘端殘余癌腫會(huì)影響殘端愈合，尤其對(duì)于腫瘤位置靠近隆突者應(yīng)手術(shù)中做冰凍切片檢查，保證殘端切除干凈；
⑤縫合支氣管殘端時(shí)使用鄰近血供豐富的帶蒂自體組織覆蓋加固殘端；
⑥術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良及治療基礎(chǔ)疾病、控制肺部慢性感染；關(guān)胸前可以常規(guī)沖洗胸腔；
⑦術(shù)后注意定時(shí)復(fù)查胸片，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理肺部感染和胸腔積液。支氣管胸膜瘺的治療：
(一)治療原則支氣管胸膜瘺的治療原則是充分引流、關(guān)閉瘺口和消滅膿腔。如支氣管胸膜瘺一經(jīng)診斷明確，應(yīng)立即放置胸腔引流，將病人側(cè)臥位，患側(cè)在下，避免吸入性肺炎及呼吸衰竭；并給予呼吸支持治療；選用廣譜抗生素，以控制胸內(nèi)感染。在感染控制后3~4周，膿液逐漸減少，小的瘺口可望逐漸愈合。較大的支氣管胸膜瘺不易愈合，形成局限性膿胸，待3~4個(gè)月病人一般情況康復(fù)后，視病情進(jìn)一步手術(shù)治療。
(二)治療方案l.保守治療由于許多情況下病人全身?xiàng)l件差，不能耐受手術(shù)或手術(shù)不易成功，應(yīng)先用保守治療，可達(dá)到治愈或病人情況改善后再進(jìn)行手術(shù)治療目的。保守治療包括加強(qiáng)全身支持治療、控制感染，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，早期使用廣譜、高效的抗生素進(jìn)行治療，待膿液培養(yǎng)后可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果再調(diào)整抗生素。保持良好的通氣和供氧、單純應(yīng)用胸腔閉式引流待瘺口自行愈合。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)鷹減少氣道正壓或通過(guò)調(diào)整胸腔壓力，減少氣體自瘺口通過(guò)，促使其愈合。應(yīng)用支氣管鏡或胸腔鏡植入氣囊或纖維蛋白膠等物質(zhì)，直接閉合瘺口。晚期腫瘤及高齡、全身情況較差的病人，如沒(méi)有進(jìn)一步手術(shù)指征，可考慮終身引流。行保守治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，無(wú)論應(yīng)用何種高效的抗生素都不能代替胸腔的允分引流，若患者感染中毒癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)首先考慮胸膜腔內(nèi)分隔形成、膿胸未能充分引流的可能，可在超聲定位下反復(fù)胸腔穿刺抽液。經(jīng)過(guò)上述積極的保守治療，約10%~20%的病例瘺口可能自行閉合。先予以積極抗癆，經(jīng)2~3個(gè)月治療后方可考慮手術(shù)治療；腫瘤病人兩次手術(shù)間隔至少應(yīng)在6個(gè)月以上，目的是觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，否則無(wú)再次手術(shù)治療的價(jià)值。
(3)手術(shù)方法：支氣管胸膜瘺手術(shù)治療的具體方法包括胸膜纖維板剝脫加瘺口修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)胸骨、心包的胸膜外支氣管殘端修補(bǔ)術(shù)、胸廓成形術(shù)、帶蒂自體物移植填塞術(shù)及余肺胸膜切除術(shù)等。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握。手術(shù)時(shí)選用雙腔通氣插管麻醉，防止胸液進(jìn)入健肺，并可避免因瘺存在影響對(duì)側(cè)肺的通氣。
1)胸膜纖維板剝脫加瘺口修補(bǔ)術(shù)：適用于患側(cè)仍有正常肺組織存在、殘端較長(zhǎng)而膿腔不大者。其操作要點(diǎn)為：手術(shù)經(jīng)后外側(cè)口進(jìn)胸，吸盡膿胸腔內(nèi)殘余膿液，可見(jiàn)與之相通的支氣管瘺口，顯示不清時(shí)可請(qǐng)麻醉醫(yī)師加壓脹肺以明確瘺口。游離瘺口或支氣管殘端時(shí)必須緊貼支氣管壁，防止損傷鄰近肺動(dòng)脈。游離殘端后切除殘端裂開(kāi)的支氣管水腫組織至正常組織，重新用聚丙烯縫線間斷縫合關(guān)閉新的斷面。鼓肺檢查有無(wú)漏氣，無(wú)異常后可沿增厚的纖維化的臟層和壁層胸膜與胸筋膜及鄰近組織間的解剖面，剝除胸膜，游離余肺粘連，直至余肺能充分?jǐn)U張而無(wú)漏氣為止。最后以鄰近的肋間肌或胸膜包蓋支氣管殘端，術(shù)后行胸膜腔沖洗放置引流管，關(guān)閉胸腔。手術(shù)中應(yīng)注意盡量勿損傷正常肺組織以減少粗糙面。只要胸水的革蘭染色未見(jiàn)病原菌，即可用2l抗菌去污液(dab液：慶大霉素80mg/l、新霉素500mg/l和多黏菌素b 40mg/l)充滿胸膜腔后拔除沖洗和引流管。此治療法可避免長(zhǎng)期開(kāi)放胸膜腔，且不需使用其他消除殘腔的方法。游離后結(jié)扎離斷，暴露肺動(dòng)脈后方的主支氣管。如果主支氣管有足夠長(zhǎng)度，可用切割縫合器切割縫合主支氣管近遠(yuǎn)端，并于中間切斷；若殘端較短，則在遠(yuǎn)端用閉合器關(guān)閉，近端切斷后用可吸收線作間斷縫合。術(shù)中用閉合器先關(guān)閉遠(yuǎn)端主支氣管的目的在于防止污染，避免再次瘺的發(fā)生。
3)胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)應(yīng)用于慢性膿胸的治療已經(jīng)有百年歷史，適用于結(jié)核性膿胸，特別是合并支氣管胸膜瘺的治療。日前常采用的術(shù)式包括heller梯形胸廓成形術(shù)和改良elcosor胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。與heller梯形胸廓成形術(shù)采用肋間肌瓣填塞修補(bǔ)支氣管胸膜瘺相比，改良eleosor胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)通過(guò)將患側(cè)肩胛骨行崗下次全切除術(shù)使胸壁萎陷徹底，填塞血供豐富的肩胛下肌和崗下肌瓣的方法可能更為有效。術(shù)中徹底清除膿腔，根據(jù)膿腔范圍充分切除膿腔外的肋骨，保留骨膜及肋間肌，并切成帶蒂肌瓣填塞膿腔，術(shù)后加壓包扎。對(duì)膿腔大，身體狀況差者可分期完成。但胸廓成形術(shù)的手術(shù)損傷大、術(shù)后造成患者胸廓畸形，對(duì)患者的生理和心理等方面的影響較大，一般認(rèn)為僅在殘腔不大、切除范圍較小的患者中作為首選的手術(shù)治療術(shù)式；當(dāng)然，在其他治療方法失敗后也可考慮該術(shù)式。
4)帶蒂自體物移植填塞術(shù)：本方法是目前較常用的治療支氣管胸膜瘺安全有效的方法，特別適用于肺葉切除術(shù)后支氣管殘端瘺和年老體弱的患者，即在支氣管殘端瘺處理后用自體物如帶蒂火網(wǎng)膜或肌瓣填塞于膿胸殘腔達(dá)到治療目的。由于大刪膜具有很強(qiáng)的抗炎、黏附和吸收作用，將大網(wǎng)膜覆蓋于瘺口周?chē)笫蛊渑c胸壁及瘺口粘連，起到封堵瘺口的效果；同時(shí)大網(wǎng)膜又具有豐富的血液供應(yīng)，減少和吸收滲出。從而起到消滅殘腔的效果；另外，大網(wǎng)膜形狀可隨意改變，可用于填塞不同體積、形狀和部位的殘腔。總的說(shuō)來(lái)，帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，無(wú)胸廓畸形和脊柱畸形等優(yōu)點(diǎn)，易被病人接受而在臨床中應(yīng)用較為廣泛。由于大網(wǎng)膜體積較小，膿腔較大時(shí)不能充分填塞殘腔，有學(xué)者提侶采用帶蒂肌瓣(背閥肌、胸大肌、前鋸肌)封閉瘺口、填塞殘腔。術(shù)中應(yīng)注意避免血管蒂的扭轉(zhuǎn)，以確保大網(wǎng)膜或肌瓣的血供不受影響，這是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。
5)余肺胸膜切除術(shù)：由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，而且處理肺門(mén)區(qū)血管時(shí)由于長(zhǎng)期炎癥粘連較困難。同時(shí)，由于余肺胸膜切除術(shù)后的殘腔容易發(fā)生胸腔積液繼發(fā)感染而造成支氣管胸膜瘺復(fù)發(fā)，常常需要進(jìn)一步行胸廓成形術(shù)或采用帶蒂大網(wǎng)膜/肌瓣移植術(shù)填塞殘腔，因此目前對(duì)于支氣管胸膜瘺患者單純的余肺胸膜切除術(shù)已較少應(yīng)用。
【術(shù)后觀察和處理】術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意呼吸循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有反常呼吸、乳糜胸和感染及瘺再次發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理和抗感染治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察氣管位置，注意引流管的護(hù)理和胸液引流情況，定時(shí)復(fù)查胸部X線片，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)處理。