急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)pe的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，取決于肺血管阻塞的范圍、原有心肺功能狀態(tài)以及是否發(fā)展為肺梗死。小的栓塞往往無(wú)癥狀，巨塊型栓塞常常引起急性右心衰導(dǎo)致暈厥、休克甚至猝死。一般說(shuō)來(lái)，栓塞的癥狀往往在數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)，而梗死的表現(xiàn)則需數(shù)小時(shí)。癥狀常持續(xù)數(shù)天，取決于血凝塊溶解的速度和其他因素，但癥狀通常逐日減輕。急性肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀是氣急、胸痛。90%的pe患者可能出現(xiàn)氣促、呼吸加快或者胸痛。暈厥少見(jiàn)，但是一旦出現(xiàn)往往提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。更嚴(yán)重的病例會(huì)出現(xiàn)休克以及體循環(huán)低血壓甚至猝死。胸痛是pe常見(jiàn)的癥狀。常常為肺梗死刺激胸膜引起。伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的肺栓塞有時(shí)引起右心心肌缺血，產(chǎn)生類(lèi)似于心絞痛性質(zhì)的胸骨后疼痛。其他肺梗死的癥狀如發(fā)熱、咳嗽、痰血或者咯血都有可能發(fā)生。急性肺栓塞的常見(jiàn)的體征是呼吸急促(>20次/min)、發(fā)紺、肺部羅音、心動(dòng)過(guò)速、第四心音、肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)等。pe合并休克時(shí)，產(chǎn)生如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓，少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。發(fā)熱(>38,9℃)也可見(jiàn)于pe患者。部分患者會(huì)有深靜脈血栓形成的體征。

急性肺栓塞的診斷和鑒別診斷1.急性肺栓塞的診斷因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ呐R床表現(xiàn)不特異，早期診斷急性肺栓塞比較困難，診斷pe的檢查措施主要包括d-二聚體檢測(cè)、超聲、ct成像和肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等。對(duì)于忽然出現(xiàn)的氣急、胸痛伴/不伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者要考慮急性肺栓塞的可能，進(jìn)一步行各項(xiàng)輔助檢查以明確診斷。急性肺栓塞常見(jiàn)的心電圖變化包括肺性p波、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏和室上性心律不齊，常常為一過(guò)性變化，觀察其動(dòng)態(tài)演變對(duì)診斷有幫助。無(wú)肺梗死者胸部X線可正常或栓塞區(qū)域的肺血管紋理減少。肺梗死者胸部X線常表現(xiàn)為肺外周浸潤(rùn)性病灶，常涉及肋膈角?；紓?cè)橫膈升高和胸腔積液。肺門(mén)部肺動(dòng)脈，上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張，提示肺動(dòng)脈高壓和右心室勞損。d一二聚體的檢測(cè)對(duì)靜脈血栓的診斷有很高的敏感性，但特異性較低。若d-二聚體檢測(cè)陰性，則可排除pe或深靜脈血栓。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的右室負(fù)荷增重或右室功能不全應(yīng)該考慮肺栓塞的診斷。多排CT掃描可單獨(dú)用于排除pe患者，而對(duì)于臨床上pe可能性較小且單排CT掃描陰性的急性肺栓塞患者，必須同時(shí)行超聲檢查予以排除。肺灌注掃描正常可相當(dāng)準(zhǔn)確地排除威脅生命的肺栓塞。相反，一處或多處楔形掃描缺損，尤其呈肺段、葉分布，高度提示血管阻塞。急性氣道疾病，包括哮喘和copd可以產(chǎn)生灶性灌注缺損，但往往伴有相應(yīng)的肺通氣掃描缺損。肺動(dòng)脈造影檢查可直接發(fā)現(xiàn)血栓，是最具確診價(jià)值的檢查。對(duì)未能確診而急需解決者應(yīng)作此項(xiàng)檢查。診斷急性肺栓塞的兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈分支的動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損和完全阻塞(突然截?cái)?.其他較常見(jiàn)的表現(xiàn)包括肺動(dòng)脈分支部分阻塞、狹窄，近端管腔增大而遠(yuǎn)端管腔縮小，區(qū)域性血流量減少，以及在動(dòng)脈顯影后期(靜脈相)動(dòng)脈近端部分造影劑持續(xù)滯留。但這些表現(xiàn)的診斷價(jià)值較前述兩項(xiàng)為差。存在動(dòng)脈阻塞的肺段，出現(xiàn)或不出現(xiàn)造影劑充盈靜脈的時(shí)間延遲。其他確定是否存在髂股靜脈栓塞性疾病的診斷性檢查，有助于肺栓塞的診斷，尤其是經(jīng)抗凝治療后仍有復(fù)發(fā)栓塞征象者或抗凝治療有禁總而需考慮下腔靜脈阻斷手術(shù)者。
2.急性肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層最近的ecs2008急性肺栓塞指南建議根據(jù)急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層，作為指導(dǎo)進(jìn)一步治療的證據(jù)。“肺栓塞的嚴(yán)重程度”應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷。目前的指南建議替代以往“大塊”、“次大塊”、“非大塊”肺栓塞術(shù)語(yǔ)，改為依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡(即住院或30天死亡率)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層指標(biāo)包括：
①臨床特征(休克和低血壓);
③右心功能不全表現(xiàn)(包括超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重，螺旋ct示右心擴(kuò)大，bnp或nt-probnp升高或者右心導(dǎo)管插入術(shù)提示右心室壓力增大);
③心肌損傷標(biāo)記物(心臟肌鈣蛋白t或1).根據(jù)上述指標(biāo)存在與否，可在床旁快速將肺栓塞患者區(qū)分為高危及非高危。這種危險(xiǎn)分層也用于疑診肺栓塞的患者，以便于選擇進(jìn)一步的診斷措施及治療方案。急性肺栓塞的鑒別診斷(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死也會(huì)出現(xiàn)胸痛、休克、氣急、暈厥等癥狀。典型的肺栓塞應(yīng)該與心梗不難鑒別。但是肺栓塞有時(shí)候也會(huì)引起心肌缺血引起類(lèi)似心絞痛的癥狀，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)st段改變和t波倒置，心肌損傷指標(biāo)也會(huì)升高，容易被誤診為心肌梗死。進(jìn)一步ct動(dòng)脈造影、肺灌注掃描，或者有創(chuàng)肺動(dòng)脈或者冠脈造影能夠確診。
(2)急性心臟壓塞：急性心臟壓塞見(jiàn)于心包積液急劇增加時(shí)，主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭、心腔壓力增高，心室舒張受限，心輸出量下降。臨床表現(xiàn)為低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、奇脈等等。心包B超探查能夠確診，進(jìn)一步心包穿刺術(shù)可以穿出液體，明確診斷，緩解癥狀。
(3)其他：急性肺栓塞臨床表現(xiàn)輕重不一，且均不特異，需要與其他引起氣促的心肺疾病如冠心病、風(fēng)心病、先心病、感染性心內(nèi)膜炎、哮喘、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等和其他引起暈厥的原因如腦血管病、右房黏液瘤、腫瘤、癲癇等鑒別。

急性肺栓塞的治療概要：急性肺栓塞主要用于高危患者，對(duì)非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療?？梢越o予鏈激酶250 0001u靜脈負(fù)荷?？鼓委?。按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無(wú)需監(jiān)測(cè)的選擇性x a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。急性肺栓塞的詳細(xì)治療：急性肺栓塞的治療1.急性肺檢塞的溶栓治療溶栓治療是急性肺栓塞的一線治療，主要用于高?；颊?，對(duì)非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療，但對(duì)于一些中?；颊呷婵紤]出血風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療，不用于低危患者。隨機(jī)試驗(yàn)已證實(shí)，溶栓治療可迅速緩解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改善有益?？梢越o予鏈激酶250 0001u靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30min,繼以1000001u/h維持12~24 h,或者予150萬(wàn)iu靜滴2 h.尿激酶4 400 iu/kg靜脈負(fù)荷量10 min,繼以4 400 iu/(kg·h)維持12~24 h或者予300萬(wàn)iu靜滴2 h.rt-pa 100 mg靜滴2 h或者0.6 mg/kg靜滴15 min(最大劑量50 mg).約92%急性肺栓塞患者對(duì)溶栓治療有反應(yīng)，表現(xiàn)為36 h內(nèi)臨床及超聲心動(dòng)圖的改善。癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)溶栓獲益最大，但溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)生6~14 d的患者仍有效。雖然癥狀改善迅速，溶栓相比肝素所帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)益處在最初的幾天顯現(xiàn)。治療1周后，血管阻塞嚴(yán)重程度的改善及右心室功能不全的逆轉(zhuǎn)在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。溶栓治療的副反應(yīng)主要是帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其存在潛在疾病及并存多種疾病時(shí)。隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，大出血累計(jì)率為13%,顱內(nèi)出血/致命性發(fā)生率為1.8%.最近的多項(xiàng)研究中，危及生命的大出血已發(fā)生率已經(jīng)下降，可能與近10年來(lái)采用無(wú)創(chuàng)手段確診肺栓塞有關(guān)。急性肺栓塞溶栓治療的絕對(duì)禁忌證為：任何發(fā)病時(shí)間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤；近期(3周以?xún)?nèi))重大創(chuàng)傷/手術(shù)頭部外傷；1月內(nèi)胃腸道出血；已知出血。相對(duì)禁忌證為：6個(gè)月內(nèi)短暫缺血發(fā)作；口服抗凝藥；孕婦及產(chǎn)后1周；不可壓迫的穿刺；創(chuàng)傷性復(fù)蘇；頑固高血壓(收縮壓>180mmHg);進(jìn)展性肝臟疾??；感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于并發(fā)心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無(wú)絕對(duì)禁忌證。
2.急性肺栓塞的抗凝治療(1)初始抗凝治療：抗凝治療在急性肺栓塞治療中有重要地位。肺栓塞患者應(yīng)該立即給予抗凝治療。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)檢塞事件?？焖倏鼓荒芡ㄟ^(guò)非口服形式給藥，如靜脈普通肝素。皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達(dá)肝素。考慮未治療患者較高的死亡率，在懷疑急性肺栓塞患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。除高危出血患者及伴有嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝素優(yōu)于普通肝素，府作為初始治療之選。
1)普通肝素：予80u/kg靜脈負(fù)荷，然后18u/(kg·h)靜滴。隨后肝素的劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)aptt結(jié)果而定，使aptt維持在正常對(duì)照的l.5至2.5倍。應(yīng)在靜脈負(fù)荷治療4~6h后檢測(cè)aptt,然后每次劑量調(diào)整后3 h復(fù)查，或達(dá)到目標(biāo)治療劑量后每天復(fù)查1次。但是aptt不是肝素抗凝強(qiáng)度的理想指標(biāo)。因此，如果抗x a因子水平不低于0.35 iu/ml,沒(méi)必要增加滴注速度超過(guò)1 667 u/h(相當(dāng)于40 000 u/d)以上，即使aptt低干治療范圍。
2)低分子肝素：應(yīng)謹(jǐn)慎用于腎功能不全患者，其劑量調(diào)整需依據(jù)抗x a因子水平。靜脈普通肝素對(duì)嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)急性肺栓塞患者是優(yōu)選的初始抗凝方案，因其不經(jīng)腎臟代謝，而且對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，其抗凝作用可迅速被抑制。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分于肝素可替代普通肝素。無(wú)需監(jiān)測(cè)。具體劑量如下：依諾肝素，1.0 mg/kg,每12 h一次，或1.5 mg/kg,qd;亭扎肝素，175 u/kg,qd;或者磺達(dá)肝素，5 mg,qd(體重<50 kg患者),7.5 mg,qd(體重50~100kg患者),10 mg,9 d(體重>100 kg患者).對(duì)于接受低分了質(zhì)量肝素治療的患者，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)抗x a因子水平，但對(duì)于急性腎功能衰竭和妊娠的患者，這些指標(biāo)就應(yīng)監(jiān)測(cè)。普通肝素和低分子肝素的副反應(yīng)主要是引起血小板減少癥(heparin inducedthrombopenia,hlt)的風(fēng)險(xiǎn)，所以監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)是非常必要的。按體重調(diào)整劑量皮下給藥并且無(wú)需監(jiān)測(cè)的選擇性x a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉(fondaparinux),可作為低分子質(zhì)量肝素的替代藥物。由于磺達(dá)肝癸鈉的半衰期長(zhǎng)達(dá)15~20 h,可以一天一次皮下給藥。目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生hit,因此不必監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)?；沁x肝癸鈉的禁總證為肌酐清除率小于20 ml/min的嚴(yán)重腎功能衰竭。普通肝素、低分子質(zhì)量肝素和磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療應(yīng)持續(xù)5 d以上。維生素k拮抗劑(vkas)應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在抗凝劑治療的當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用。當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)連續(xù)兩天以上維持在2.0~3.0時(shí)，非口服抗凝劑應(yīng)停止應(yīng)用。如果開(kāi)始使用華法林，起始劑最最好為5 mg或者7.5 mg,而不要過(guò)高。華法林對(duì)于年輕(小于60歲)患者或者健康的院外患者而言，起始劑量通常為10 mg;而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5 mg.隨后的治療劑量應(yīng)根據(jù)inr進(jìn)行調(diào)整，使其維持在2.5左右的水平(2.0~3.0).快速起效的口服抗凝劑可替代非口服抗凝劑作為vte的起始治療藥物。一些新的口服抗凝藥物，特別是因子x a和Ⅱa因子抑制劑，無(wú)須監(jiān)測(cè)，正處于臨床評(píng)價(jià)階段。
(2)長(zhǎng)期抗凝治療：急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。大部分患者應(yīng)用維生素k拮抗劑，而針對(duì)腫瘤患者，低分子質(zhì)量肝素可安全有效地替代維生素k拮抗劑。應(yīng)用維生素k拮抗劑應(yīng)使inr維持在2.5左右(2.0~3.0).由暫時(shí)或可逆性危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月，對(duì)于不明原因的急性肺栓塞患者建議抗凝至少3個(gè)月，對(duì)于再次發(fā)生的不明原因的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。