無(wú)特殊人群

無(wú)傳染性

右心衰的臨床表現(xiàn)與急性左心衰有明顯的不同，主要表現(xiàn)：
1.動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象
(1)低血壓狀態(tài)：低血壓及心動(dòng)過(guò)速，尚無(wú)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
(2)心源性休克：血壓顯著下降伴尿少(<20ml/h)及外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如四肢濕冷，冷汗，神志恍惚，煩躁不安或反應(yīng)遲鈍。
2.急性右心室擴(kuò)張征象
(1)功能性三尖瓣關(guān)閉不全：胸骨左緣3~4肋間收縮期雜音，右心衰竭控制后此雜音可明顯減弱或消失。
(2)右心室收縮時(shí)血液反流至右心房，出現(xiàn)正性頸靜脈搏動(dòng)及收縮晚期肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)，但右心室收縮力顯著減低時(shí)，此征不明顯。
3.外周靜脈淤血征象
(1)頸靜脈怒張，肝大壓痛， 肝-頸靜脈反流陽(yáng)性。
(2)kussmaul征陽(yáng)性：吸氣時(shí)頸靜脈怒張更明顯。
(3)急性肝淤血致右上腹脹痛，有時(shí)酷似膽絞痛。
(4)發(fā)紺：屬血液淤滯引起的周圍性發(fā)紺，肺梗死伴顯著低氧血癥時(shí)呈混合性發(fā)紺。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
①臨床有引起急性右心衰竭的病因；
②出現(xiàn)急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)；
③血流動(dòng)力學(xué)檢查：可見(jiàn)右室充盈壓(rvfp)增高而左室充盈壓(lvfp)正?；蚱?，或二者增高不成比例(rvfp/lvfp>0.65).
鑒別診斷
本病需與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損，室上嵴型室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂等相鑒別，如為急性肺栓塞所致應(yīng)與急性心肌梗死，肺水腫，急性哮喘，肺不張，心包炎，自發(fā)性氣胸及壁間動(dòng)脈瘤相混淆，應(yīng)注意鑒別。

與急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治療十分重要。由于發(fā)病原因不同，盡管有相似的臨床表現(xiàn)，但臨床處理截然不同。

1.急性右室梗死 急性右室大面積梗死伴急性右心衰竭的特點(diǎn)是：右室收縮壓減低，急性右室擴(kuò)張，心包內(nèi)壓相應(yīng)增高，致左室舒張末容量及心排出量減少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性體循環(huán)臟器淤血。

(1)擴(kuò)容治療：快速靜脈滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左房的血流壓力梯度，特別是在急性右室擴(kuò)張時(shí)，可使血液通過(guò)低阻力的肺血管床，增加左室的舒張充盈，以提高心排出量和恢復(fù)動(dòng)脈血壓。肺楔嵌壓如在1.9~2.4kpa(14~18mmHg)時(shí)適合擴(kuò)容，可按20ml/min速度靜脈滴注，直至血壓回升和低灌注癥狀改善或右房壓力>2.4kpa(18mmHg).
(2)禁用利尿藥：因利尿藥有可能加重循環(huán)障礙和左室的低排。

(3)如同時(shí)存在廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高者，則不宜盲目擴(kuò)容而招致急性肺水腫。此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥，同時(shí)擴(kuò)容。常用硝普鈉10~50μg/min,用量不宜太大。

(4)在充分提供前負(fù)荷(擴(kuò)容)而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺[5~15μg/(kg·min)]或多巴胺[1~10μg/(kg·min)]靜脈滴注。

2.急性大塊肺梗死
(1)嗎啡5~10mg或哌替啶(度冷丁)50~100mg肌內(nèi)注射或靜脈注射止痛。

(2)吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6~8l/min.
(3)溶栓治療：一旦確立診斷，應(yīng)盡早給予溶栓治療。常用尿激酶20萬(wàn)u/h加5%葡萄糖液20ml在10min內(nèi)靜脈注射，繼之以20萬(wàn)u/h靜脈滴注，維持12~24h;或用鏈激酶25萬(wàn)u加5%葡萄糖液20ml靜脈注射或肺動(dòng)脈內(nèi)注射，繼以10萬(wàn)u/h靜脈滴注，維持12~24h.用藥期間監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。

(4)肝素治療：首劑1萬(wàn)u靜脈注射，以后按1000u/h持續(xù)靜脈滴注。用藥期間監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，使之延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1.5~2倍。持續(xù)滴注5~7天，停藥后改用華法林口服數(shù)月。
經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的危重病人(如休克),若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。

1.注意適當(dāng)休息，勿過(guò)勞掌握動(dòng)靜結(jié)合，休息好，有利于疲勞的恢復(fù)；運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)體力，增強(qiáng)抗病能力，兩者相結(jié)合，可更好的恢復(fù)。

1.要糾正病因和誘因
根據(jù)國(guó)外的資料有80%~90%肺栓塞患者并發(fā)于下肢深靜脈血栓形成(dvt),而dvt的易患因素與長(zhǎng)期臥床和不活動(dòng)，手術(shù)和其他創(chuàng)傷引起血流淤滯，靜脈血管損傷和高凝狀態(tài)有關(guān)，因此，對(duì)長(zhǎng)期臥床，年齡較大的患者，要適當(dāng)增加活動(dòng)，積極治療創(chuàng)傷，對(duì)于急性右室梗死的預(yù)防則要積極預(yù)防冠心病，控制冠心病的易患危險(xiǎn)因素。
2.在臨床可能產(chǎn)生右心衰竭的疾病治療中，要密切觀察病情變化，早期發(fā)現(xiàn)右心衰的癥狀和體征，給予積極有效的治療。