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無(wú)傳染性

家族性地中?；颊叨嘤心男┡R床表現(xiàn)？
來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院 AUID 中心的研究顯示，中國(guó)人的 FMF 臨床表現(xiàn)跟歐美對(duì) FMF 的經(jīng)典描述有較大差異。因此，下面會(huì)分開(kāi)描述：
起病年齡：

經(jīng)典描述：約 20% 的患者首次發(fā)作在 2 歲前，67% 的患者 10 歲前發(fā)病，90% 在 20 歲前發(fā)病，少數(shù)人在 20 歲后發(fā)病，50 歲后發(fā)病的極少見(jiàn)。

北京協(xié)和 AUID 中心的資料：7 例全部是成年發(fā)病，71.4% 起病年齡在 20 歲后起??！平均年齡到 30 歲?？紤]到北京協(xié)和的 AUID 是成人風(fēng)濕免疫科、且目前搜集的病例數(shù)不夠多。而 2017 年 7 月北京協(xié)和兒科就報(bào)道了 12 例兒科 FMF 病人（有 2 例臨床擬診、基因確診），全部在 10 歲前發(fā)病。總的來(lái)說(shuō)，中國(guó)的 FMF 病人的主要起病年齡不詳。

發(fā)病病程與發(fā)熱特征：

多數(shù)患者不存在任何誘因，部分病人會(huì)因一些因素而誘發(fā)，例如寒冷、高脂飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)、月經(jīng)、情緒波動(dòng)、手術(shù)等。發(fā)作時(shí)為突然起病，癥狀迅速達(dá)到巔峰（發(fā)熱、疼痛皆然）、癥狀持續(xù) 1～3 天便逐漸消退。

在發(fā)作間隔期間完全無(wú)任何癥狀。每次發(fā)作間隔時(shí)間沒(méi)有規(guī)律，短則 1 周，長(zhǎng)則幾個(gè)月，甚至幾年才發(fā)作一次。雖然多數(shù)間隔的時(shí)間會(huì)為 2～4 周。發(fā)熱溫度多數(shù)在 38～40℃ 之間，少數(shù)為低熱即 37.5～38℃。有意思的是，1/3 的女性患者在懷孕時(shí)疾病惡化。另有 1/3 會(huì)好轉(zhuǎn)，剩下的 1/3 則完全沒(méi)變化。

北京協(xié)和醫(yī)院的個(gè)案報(bào)道提示中國(guó)FMF患者的發(fā)熱可以為 3～5 天，甚至有達(dá)到 2 周的。

除發(fā)熱外的癥狀：除發(fā)熱外，F(xiàn)MF 主要合并有腹痛（95%）、胸痛（33%～88%）、關(guān)節(jié)痛（75%）、丹毒樣皮膚損害（10%～40%）。

腹痛/胸痛：主要是漿膜腔炎癥樣表現(xiàn)。腹痛時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹肌緊張、壓痛、甚至反彈痛和麻痹性腸梗阻。被誤診闌尾炎、甚至被拉去做手術(shù)的不少見(jiàn)。胸痛一般是單側(cè)，在呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)加重（典型胸膜炎表現(xiàn)）、胸痛可伴有胸膜腔積液。

關(guān)節(jié)痛：輕微的創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)勞損（比如長(zhǎng)時(shí)間行走）可誘發(fā)。癥狀往往 24～48 小時(shí)達(dá)到巔峰，然后關(guān)節(jié)腫痛逐漸消失。通常是單關(guān)節(jié)，常累及大關(guān)節(jié)，例如膝、踝和髖關(guān)節(jié)。罕見(jiàn)情況下可以表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)腫痛、慢性單關(guān)節(jié)炎（表現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛）；也有報(bào)道復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎為 FMF 的唯一表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液為無(wú)菌性關(guān)節(jié)液表現(xiàn)，可以有大量粒細(xì)胞浸潤(rùn)。實(shí)際上由于關(guān)節(jié)腫痛，誤診幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等等風(fēng)濕病的并不少見(jiàn)。

皮疹：主要發(fā)生在小腿、踝和足部。一般為無(wú)痛性發(fā)紅皮疹、皮溫稍高。疑似丹毒或者蜂窩組織炎。因?yàn)槿戆l(fā)熱，很多時(shí)候會(huì)被誤診感染性疾病而使用抗菌藥物。

其他：

運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的肌痛是 FMF 的一種典型表現(xiàn)，常累及下肢(大腿和小腿)。該癥狀為非發(fā)作性的。

單側(cè)陰囊的逐漸腫脹；

發(fā)熱性肌痛遷延性發(fā)作（主要是下肢），最長(zhǎng)可持續(xù)8周。

遠(yuǎn)期繼發(fā)性(AA)淀粉樣變性。

北京協(xié)和 AUID 中心的資料（7 例）：腹痛/腹瀉 57%、胸痛 29%、關(guān)節(jié)痛 29%、皮疹 0。北京協(xié)和兒科（12 例）：漿膜炎 91.67%；關(guān)節(jié)痛 75%、皮疹 41.67%。成人起病的腹痛、胸痛等等癥狀不突出。

1.紅細(xì)胞沉降率（ESR）、CRP及纖維蛋白原
紅細(xì)胞沉降率（ESR）、CRP及纖維蛋白原在發(fā)作期升高，發(fā)作間期大約有1/3的患者結(jié)果恢復(fù)正常，另2/3病人各項(xiàng)指標(biāo)雖然顯著下降但仍高于正常。
2.尿樣檢查
主要檢測(cè)是否有蛋白或紅細(xì)胞。在發(fā)作期，尿液可能有一過(guò)性異常。但是，伴有淀粉樣變性病的病人，尿蛋白將持續(xù)存在。
3.基因檢測(cè)
有助于疾病確診。
4.直腸活檢或腎臟活檢
有助于診斷淀粉樣變。

懷疑家族性地中海熱需要做哪些檢查？為什么要做這些檢查？
FMF 是一個(gè)少見(jiàn)疾病。只有當(dāng)臨床上符合 FMF 特征，且排除其他疾病可能性時(shí)，我們才懷疑 FMF。其需要的檢查主要是排除其他疾病可能性。比如：

血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等病原學(xué)檢查：目的是排除可能的感染性疾病。

抗核抗體、ANCA 檢查：有助于排除 SLE、系統(tǒng)性血管炎等常見(jiàn)風(fēng)濕性疾病。

骨髓細(xì)胞學(xué)、血細(xì)胞免疫分型等檢查：旨在排除淋巴瘤、白血病等。

MEFV 基因檢測(cè)：用于支持 FMF 的診斷，并排除可能在臨床上類似于 FMF 的其他自身炎癥性疾病。當(dāng)檢出 MEFV 基因的 2 個(gè)致病突變可確診。不過(guò)，約 33% 符合 FMF 臨床標(biāo)準(zhǔn)的患者只有一個(gè)可識(shí)別的突變。此外，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中有 10%～20% 不攜帶任何已知可導(dǎo)致 FMF 的基因突變。

有 FMF 相關(guān)基因陽(yáng)性人群者就一定是 FMF 嗎？
大多數(shù)攜帶 FMF 基因( MEFV )雜合突變的個(gè)體并無(wú)明確的 FMF，但可能出現(xiàn)：更頻繁的發(fā)熱，更顯著的膿毒癥病理生理學(xué)表現(xiàn)。更高的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和某些血管炎發(fā)病率(比如，IgA 血管炎，舊稱過(guò)敏性紫癜），以及更嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
如何診斷家族性地中海熱？
盡管典型臨床特征+基因檢測(cè)陽(yáng)性可確鑿診斷 FMF。但由于對(duì) FMF 基因認(rèn)識(shí)的不全面性，并非所有符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的患者都能基因確診。因此，當(dāng)臨床上高度符合且排除了其他類似疾病時(shí)，而基因檢測(cè)不夠支持(只有一個(gè)或沒(méi)有致病性 MEFV 基因突變)時(shí)，則應(yīng)試用秋水仙堿治療 6 個(gè)月。治療后好轉(zhuǎn)，停用后復(fù)發(fā)，則可以肯定 FMF 診斷。
FMF 的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)：
主要標(biāo)準(zhǔn) ：

典型發(fā)作伴腹膜炎(泛發(fā)性)；
典型發(fā)作伴胸膜炎(單側(cè))或心包炎；
典型發(fā)作伴單關(guān)節(jié)炎(髖、膝或踝)；
典型發(fā)作但僅有發(fā)熱；

典型發(fā)作定義為存在以下所有特征：漿膜炎所致疼痛、反復(fù)發(fā)作(同樣類型的發(fā)作 ≥ 3 次)、出現(xiàn)發(fā)熱(直腸溫度 38℃ 或更高)和短病程(持續(xù) 12 小時(shí)至 3 日)。倘若僅有發(fā)熱時(shí)，如表現(xiàn)為反復(fù)的經(jīng)典短病程且沒(méi)有其他檢測(cè)到的病因（比如需排除其他自身炎癥性疾?。?，則考慮為典型發(fā)作。
次要標(biāo)準(zhǔn)：

腹部疼痛；
單關(guān)節(jié)炎；
勞力性腿痛；
對(duì)秋水仙堿有良好的治療反應(yīng)；

支持標(biāo)準(zhǔn)：

FMF 家族史；
經(jīng)典的種族來(lái)源；
發(fā)病年齡 < 20 歲；
需要臥床休息的重度發(fā)作；
發(fā)作可以自行緩解；
發(fā)作間期無(wú)癥狀；
發(fā)作伴有一過(guò)性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、SAA 和/或纖維蛋白原；
陣發(fā)性蛋白尿/血尿；
剖腹探查未見(jiàn)異?；蚯谐年@尾正常；
父母為血親聯(lián)姻；

我們?cè)谶@樣的情況下明確診斷 FMF：

≥ 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)；

≥ 2 條次要標(biāo)準(zhǔn)；

1 條次要標(biāo)準(zhǔn) + 5 條支持標(biāo)準(zhǔn)；

1 條次要標(biāo)準(zhǔn) + 前 5 項(xiàng)支持標(biāo)準(zhǔn)中至少 4 項(xiàng)。

家族性地中?；颊咭话阈枰ツ膫€(gè)科室就診？
多會(huì)選擇兒科或風(fēng)濕免疫科就診。
如何治療家族性地中海熱？
口服秋水仙堿有極具治療意義。因?yàn)樗刂瓢l(fā)熱、疼痛等，最大益處還是減少未來(lái)淀粉樣變性風(fēng)險(xiǎn)、減少腹膜黏連引發(fā)的小腸梗阻、減少盆腔粘連和輸卵管梗阻導(dǎo)致的女性不孕。需知淀粉樣變性可致慢性腎衰而尿毒癥。
實(shí)際對(duì)高度懷疑者應(yīng)給予為期 6 個(gè)月的秋水仙堿治療，如癥狀不再發(fā)作或發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間顯著改善，即可確立 FMF 的診斷。
如不能耐受秋水仙堿的副反應(yīng)、或?qū)η锼蓧A抵抗（即治療后反應(yīng)不佳）。則可以用白介素 -1 拮抗劑。比如卡娜津單抗（Canakinumab）、阿那白滯素(anakinra)、列洛西普（Rilonacept）。
家族性地中海熱患者經(jīng)治療后預(yù)后如何？
因?yàn)榍锼蓧A、新的抗炎癥藥物的推廣使用，F(xiàn)MF 的預(yù)后較過(guò)去有了較大改觀。過(guò)去因?yàn)榉磸?fù)的炎癥發(fā)作帶來(lái)的腸道梗阻、盆腔黏連、輸卵管不通的女性不孕較前大幅度下降。
秋水仙堿使用時(shí)，部分病人因?yàn)楦篂a而難以耐受。因此，可能需要換為抗炎癥因子治療，比如白介素 -1 拮抗劑：卡娜津單抗（Canakinumab）等。
秋水仙堿的治療讓遠(yuǎn)期淀粉樣變性有所減少。但有淀粉樣家族史的 FMF 病人仍相對(duì)預(yù)后不佳。這跟特定基因突變相關(guān)。淀粉樣變性是導(dǎo)致 FMF 病人遠(yuǎn)期死亡的主要原因。

家族性地中海熱可以預(yù)防嗎？既然是遺傳病，那么通過(guò)產(chǎn)檢可以提前發(fā)現(xiàn)？
家族性地中海熱無(wú)法預(yù)防。盡管有提出根據(jù)家族史而針對(duì)性的羊水穿刺測(cè)相關(guān)基因，從而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前診斷。然而，F(xiàn)MF 相關(guān)基因還有不明確之處。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎推薦相關(guān)產(chǎn)前診斷。