兒童

無傳染性

主訴：患兒較同年齡、同性別兒童生長緩慢，身材矮小，性器官不發(fā)育。成年身高多在130cm以下。臨床表現(xiàn)：
(一)主要表現(xiàn)1.出生時身高、體重往往正常，生長遲緩，身高年均增長<4cm,無青春發(fā)動期，身體矮小，1~3歲后和同齡兒童差別愈見顯著，成年時身高常在130cm以下，但軀干、四肢和頭部比例對稱。
2.智力與年齡相稱。
3.性器官發(fā)育不良，第二性征缺如，無腋毛、陰毛，男性無睪丸，陰莖和前列腺不發(fā)育或發(fā)育較差，女性無月經(jīng)，乳房、子宮、卵巢和外陰均不發(fā)育。
4.骨骺發(fā)育遲緩，骨齡低于其實際年齡2年以上。
(二)次要表現(xiàn)1.繼發(fā)性垂體性侏儒癥多有顱內(nèi)腫瘤(如顱咽管瘤、嫌色細胞瘤)、感染、創(chuàng)傷，或應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素史。
2.如因蝶鞍區(qū)腫瘤所致，可有局部受壓及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如頭痛、視力、視野障礙等，在顱咽管瘤中較常見。
3.慢性寄生蟲病者還可有各種寄生蟲病的特征。
4.可有甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能輕度減退的表現(xiàn)。

診斷檢查：
(一)首要檢查1.生長激素激發(fā)試驗 常用精氨酸、胰島素、可樂定、左旋多巴、運動、睡眠激發(fā)分泌試驗。生長激素峰值<10μg/l.(1)運動試驗：翻滾、爬梯或登車等運動10分鐘，試驗前及試驗后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘采血測血清gh,正常人約30分鐘或60分鐘達高峰，峰值>7μg/l,高峰值<5μg/l者有診斷意義。
(2)胰島素低血糖試驗與精氨酸興奮試驗(靜脈注射):試驗前應(yīng)先測定甲狀腺功能，若有減退則可影響結(jié)果，宜先治療，糾正后再做。結(jié)果判斷同運動試驗。
(3)左旋多巴試驗：體重<15kg者，左旋多巴用125mg;15~30kg者用250mg;30kg以上者用500mg,口服。如女性有性功能低下者，試驗前2日給已烯雌酚和普萘洛爾2日以減少假陽性。
2.夜間12小時生長激素刺激試驗 示脈沖減少。
3.人生長激素釋放激素(ghrh)興奮試驗 劑量為1~10μg/kg,靜脈注射?？蓞^(qū)別下丘腦性或垂體性侏儒。試驗后血清gh峰值超過5μg/l為下丘腦性生長激素缺乏，低于5μg/l為垂體性生長激素缺乏。
4.生長介質(zhì)測定 常低于正常。最重要的gh依賴性肽是icf-1(胰島素樣生長因子-1),日間血濃度波動較小，但也隨年齡變化，營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退、腎功能衰退及糖尿病時igf-1水平低，循環(huán)血中以與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白結(jié)合的復(fù)合物形式出現(xiàn)，且親和力很高，故測定時需分離igf-1.有報道igf-2較少受年齡等因素影響，故更能鑒別生長延遲與生長激素缺乏，類胰島素作用更強，它對胎兒生長起重要作用。igf-1男性正常值為435±37ng/ml,女性為570±25ng/ml.如igf-1明顯低于上述數(shù)據(jù)者，青春期不會出現(xiàn)加速線性生長，形成侏儒，可見于laron's綜合征。
5.胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白(igfbp)測定 胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白共有6種，其中以igfbp-3最為重要，它是igf(胰島素樣生長因子)的主要載體蛋白，較icf少受年齡、營養(yǎng)的影響，且在循環(huán)血中水平較高，測定時不需分離igf和結(jié)合蛋白，靈敏度達93%.(二)次要檢查1.甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能 可能輕度減退。
2.性激素檢查 大部分患者可伴促性腺激素及性激素水平低下。
3.X線平片 可見骨齡幼稚，骨骺融合延遲。蝶鞍大小可無特殊，但鞍區(qū)病變者可有鞍上鈣化、蝶鞍擴大、骨質(zhì)破壞?；純旱坝袝r因垂體萎縮而縮小，甚至不存在。
4.顱腦占位性病變 可作頭顱X線和ct、MRI檢查。
5.染色體檢查 女性選用，以排除turner綜合征。診斷標準①身高低于同年齡、同性別正常人兩個標準差(2s);
②生長速率<4cm/年。
③骨齡落后2年以上；
④左旋多巴、可樂定及ghrh激發(fā)試驗的血gh峰值<5μg/l;
⑤排除其他生長延滯因素。鑒別診斷：對身材矮小的小兒應(yīng)注意與以下情況相鑒別。
1.慢性疾病 可引起生長發(fā)育障礙，如慢性感染、慢性肝病、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、腎性佝僂病(因腎小管疾患所致的低磷血癥、低血鉀、低血鈣、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，可伴腎小管性酸中毒等).不伴內(nèi)分泌異常的體質(zhì)結(jié)構(gòu)性矮小，生長發(fā)育延遲。
2.其他內(nèi)分泌代謝疾病 如呆小病、先天性卵巢發(fā)育不全綜合征(tumer綜合征)、糖原累積癥(伴肝脾大、腎腫大、低血糖等)等。
3.家族性矮小 父母身材矮小或家族中有矮小者，但智力正常，性發(fā)育亦正常。
4.青春期廷遲癥(體質(zhì)性生長延遲癥) 患兒青春期延遲，不但性發(fā)育較遲，其體格發(fā)育包括骨骼發(fā)育比正常小兒可落后2~4年，智力正常。一旦到達青春期后即有很大變化，生長速度加快，最后能達到完全正常的高度。
5.侏儒癥 病因尚不清楚，患兒生長激素正常，從胎兒期開始發(fā)育延遲，因此出生時體格即很細小，嬰兒期即顯侏儒。智力正常。有些病例尚伴有其他畸形，如頭、眼，耳、頸及心臟的異常變化。
6.軟骨發(fā)育不全 肢特別矮小，不伴內(nèi)分泌異常的骨骼疾患。

垂體性侏儒癥的治療概要：垂體性侏儒癥針對原發(fā)病進行治療。原發(fā)性垂體性侏儒癥適當(dāng)補充激素以促進生長。首選激素補充治療。療效不佳，宜加雄激素治療。一般雄激素不宜過早應(yīng)用。垂體性侏儒癥的詳細治療：治療：
(一)治療原則繼發(fā)性垂體性侏儒癥針對原發(fā)病進行治療。原發(fā)性垂體性侏儒癥適當(dāng)補充激素以促進生長。
(二)具體治療方法首選激素補充治療。
1.生長激素 有種屬特異性，動物gh對人類無效。人類生長激素(hgh)來源有限，價格昂貴，故應(yīng)嚴格掌握指征。hgh適用于生長激素明顯缺乏，對外源性hgh有反應(yīng)者?；蚬こ毯铣傻娜松L激素制劑有兩種，即重組dna技術(shù)合成的somatrem和somatropin,用法眾多，推薦劑量為每次0.1u/kg,每周3次，肌內(nèi)注射，也有每次0.05u/kg,每日1次，于晚間注射更符合生理性。如6個月內(nèi)生長速度不到5cm.劑量可加倍，一般第一年療效最顯著，可從治療前生長速度<3cm到增高9~10cm,但30%~40%可出現(xiàn)抗體，5%影響生長反應(yīng)，療程取決于最終高度是否接近正常，以及骨骺是否已融合。如每年生長速度不到5cm應(yīng)停藥。如有甲狀腺功能減退、營養(yǎng)不良等宜及時糾正。偶有過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、注射部位腫痛等。生長瑞林理論上能治療下丘腦性gh缺乏性侏儒，采用微型泵每3小時1次，皮內(nèi)注射，共4次，于夜間9點半起，前3個月每次1ng/kg,后3個月加至每次2ng/kg,生長速度由每年增長3.7cm到每年增長7.2cm.或每日20~40μg/kg,l次或分為數(shù)次皮下注射，長期應(yīng)用本品的療效尚待進一步研究。
2.雄性激素 對生長激素?zé)o效或無條件應(yīng)用時，可采用雄性作用比較弱的蛋白同化激素，如苯丙酸諾龍等。一般對診斷可疑者可以從14周歲開始治療，對診斷肯定者可從12歲開始治療，劑量為每月1~2mg/kg,肌內(nèi)注射，每周1次。一般患者每周劑量為12.5mg,體重過輕(<20kg)和女性患者可自6.25mg/w開始，以后按效果增減，但每周劑量不宜超過25mg.不良反應(yīng)女性可有音調(diào)低沉、陰蒂增大、男性陰莖勃起等。總療程以1年為宜，女性可適當(dāng)縮短。一般可使患者身高增長10cm左右，體重也有明顯增加，肌肉發(fā)達，特別在初用的0.5~1年內(nèi)，效果顯著。療程過長(2~3年以上),可使生長速率減慢，甚至因骨骺融合過早而停止生長，形成“橫胖”,其杌制還不清楚，可能是通過體內(nèi)氮、鈣、磷等滯留與堿性磷酸酶活力增高，促使骨骼及軟組織的生長。劑量過大，可引起肝損害。
3.絨促性素 垂體性侏儒癥常伴有不同程度性腺功能的減退，該激素有助于性腺中間質(zhì)細胞的發(fā)育，提高性激素水平，有助于骨骼生長發(fā)育。一般認為適用于年齡已達青春發(fā)育期，經(jīng)上述治療身高不再增長者。1000~1500u,每2~3日1次，肌內(nèi)注射(國外劑量大，每次2000~3000 u,肌內(nèi)注射，每周3次),3個月為一療程，也可持續(xù)應(yīng)用6個月至1年以上，對性腺及第二性征的發(fā)育有刺激作用，對男性效果較好。
4.甲狀腺素片 小劑量甲狀腺激素(包括甲狀腺干制劑等)與蛋白同化激素、絨毛膜促性腺激素一起合用，有促進骨骼發(fā)育的功效，甲狀腺功能偏低者效果更好。一般以小劑量為宜，每日15~30mg,口服。
5.鋅 近年來發(fā)現(xiàn)微量元素鋅缺乏可以影響身高、體重及性腺的發(fā)育，當(dāng)補充鋅后，血清、頭發(fā)、尿中鋅含量增高，血清睪酮、生長介質(zhì)c、生長激素對刺激反應(yīng)均明顯增高，生長速率亦明顯增大。常用醋酸鋅15mg,每日2~3次；或硫酸鋅40mg,每日3次，口服。
(三)好轉(zhuǎn)標準1.生長發(fā)育速度加快，身高超過130cm.2.骨齡增長逐漸接近正常，性器官發(fā)育，第二性征出現(xiàn)。
3.補充激素治療后，甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能接近正常。
(四)治療注意事項在hgh治療中除非同時合并男性性腺功能減退，而且療效不佳，宜加雄激素治療。一般雄激素不宜過早應(yīng)用，以防骨骺早期融合，影響線性生長。對生長激素?zé)o效或無條件應(yīng)用時，可采用雄性作用比較弱的蛋白同化激素，如苯丙酸諾龍等，一般對可疑者可以從14周歲開始治療，對確定診斷者可從12歲開始治療。