無特殊人群

無傳染性

根據(jù)沉淀物中免疫球蛋白的不同種類與不同的原發(fā)疾病，冷球蛋白血癥的臨床表現(xiàn)多樣，病情嚴(yán)重程度差別很大。輕者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象、皮膚紫癜和關(guān)節(jié)痛，重者造成高粘滯血癥、腎功能受損甚至危及生命。其基本病理改變是累及小動(dòng)脈和靜脈的血管炎。
冷球蛋白血癥常見癥狀有哪些？

乏力。
皮膚紫癜、皮膚網(wǎng)狀青斑。
皮膚潰瘍，甚至壞死。
受冷后，指端出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。
關(guān)節(jié)肌肉痛。
周圍神經(jīng)病變，感覺運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)炎。
腎炎，腎病綜合征：絕大多數(shù)冷球蛋白血癥多為膜增生性腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，即出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥。

冷球蛋白血癥可能引起哪些并發(fā)癥？

高粘滯血癥相關(guān)臨床綜合征。
皮膚肢端潰瘍、壞死。
慢性腎功能不全。
急性腹痛。
消化道出血。

1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查
血沉常增快，血紅蛋白量降低，血小板減少，血凝障礙，丙種球蛋白、γ球蛋白增高，類風(fēng)濕因子常陽性且滴度較高。
2.免疫學(xué)檢查
I型正常，混合性冷球蛋白血癥患者補(bǔ)體常降低，尤其是C4降低。免疫球蛋白M（lgM）常增高，部分患者免疫球蛋白A（IgG）和免疫球蛋白A（IgA）增高。類風(fēng)濕因子、抗核抗體、冷球蛋白陽性。
3.冷球蛋白測定
90%以上Ⅰ型和80%以上Ⅱ型患者血中冷球蛋白含量＞1mg/ml，80%以上Ⅲ型患者則＜1mg/ml。
4.其他
抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽性，抗核抗體陽性，直接免疫熒光顯示血管壁有Ig、補(bǔ)體和纖維蛋白原沉積。

如何診斷冷球蛋白血癥？
對遇冷時(shí)出現(xiàn)或加重的非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)肌肉疼痛，伴有或不伴有腎炎的病例，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性冷球蛋白血癥的可能，再通過測定體內(nèi)冷球蛋白陽性時(shí)可確診本病。
但應(yīng)注意排除其他繼發(fā)性冷球蛋白血癥的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。
初篩檢驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)：輕度貧血、血沉增高、補(bǔ)體 C4 通常下降明顯，但對比 C3 通常不低。II 或 III 型可有類風(fēng)濕因子增高。
雖然實(shí)際臨床工作時(shí)，冷球蛋白測定并非必須，但有該測定陽性可確診冷球蛋白血癥，具體冷球蛋白測定的方法如下：
取 10～20 ml 血液，37℃ 溫水浴 30～60 分鐘。取其血清，放在 4℃ 的冰箱 7 天。每天觀察，如已形成沉淀，則確證是球蛋白沉積，往往會(huì)用冷鹽水洗滌 3～6 次。從而排除沉淀物為其他可能物質(zhì)可能。此后該沉淀也還必須在 37℃ 水溫里重新溶解。請注意，期間務(wù)必不能加抗凝劑，否則會(huì)帶來假陰性結(jié)果。
不同冷球蛋白濃度可提示不同類型的冷球蛋白血癥。I 型可大于 5 mg/ml；III 型通常低于 1 mg/ml；而 II 型通常大于 1 mg/ml?？尚欣淝虻鞍追中蜏y定。
此外，病因診斷也很重要。在臨床疑似冷球蛋白血癥后，醫(yī)生應(yīng)該尋找可能的病因。因?yàn)檫@往往決定治療方式。比如測丙肝、乙肝、行血液病相關(guān)檢查等。
最后組織活檢也是重要的診斷措施：

紫癜皮膚活檢的普通光鏡下主要表現(xiàn)為白細(xì)胞破碎性血管炎，偶爾在皮膚血管腔內(nèi)見到冷球蛋白。但 IgM 免疫熒光顯象則可以看到血管壁有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。

腎臟組織學(xué)檢查顯示超過 80% 的病人有膜增生性腎小球腎炎，腎小球基底膜增厚和細(xì)胞增殖。部分光鏡活檢可見球蛋白沉積征象。IgM 免疫熒光顯象也較為特異。如果用電子顯微鏡觀察，則腎小球基底膜（GBM）的內(nèi)皮下有顆粒狀物質(zhì)存在于浸潤的巨噬細(xì)胞內(nèi)。

無癥狀者無需治療，只需密切觀察病情，定期監(jiān)測。最重要的是，尋找導(dǎo)致冷球蛋白血癥的原發(fā)病因，積極治療原發(fā)病。應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及不同的原發(fā)疾病，采用不同的方案進(jìn)行治療。冷球蛋白血癥是一種全身多系統(tǒng)受損的疾病，需要多個(gè)臨床學(xué)科協(xié)作[3]。

對于輕度、中度紫癜、乏力、關(guān)節(jié)痛的患者，采用低劑量的糖皮質(zhì)激素。
對于嚴(yán)重腎功能不全、皮膚潰瘍、感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙及血管炎患者，可以采用細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，以減少血液中冷球蛋白含量以及循環(huán)免疫復(fù)合物的形成。必要時(shí)采用血液透析、血漿置換等治療措施濾過致病因子。
針對丙型肝炎、乙型肝炎所致疾病，采取抗病毒治療。
針對自身免疫性疾病患者，可聯(lián)合應(yīng)用生物制劑（單克隆抗體類）。
使用利妥昔單抗（合并乙肝者禁用）清除 B 淋巴細(xì)胞。
對于原發(fā)病因尚未明確的患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)冷球蛋白的種類和臨床表現(xiàn)，制定個(gè)性化的治療方案。

疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸
冷球蛋白血癥的原發(fā)疾病的分期分級及嚴(yán)重程度，共同決定該病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。一般來說，原發(fā)疾病治療后，冷球蛋白血癥所致的臨床癥狀會(huì)緩解。

日常護(hù)理
1、注意補(bǔ)鈣，避免導(dǎo)致無菌性的關(guān)節(jié)壞死。
2、營養(yǎng)合理：食物應(yīng)當(dāng)盡量做到多樣化，粗細(xì)糧搭配均衡。

積極治療原發(fā)病，避免寒冷環(huán)境的暴露。定期隨診，密切監(jiān)測血中冷球蛋白含量，密切監(jiān)測肝功能、腎功能。
可以采取如下預(yù)防措施：

對丙肝、乙肝等感染性疾病所致患者，采用積極的抗病毒治療，降低病毒載量。
對于相關(guān)腫瘤所致患者，積極治療原發(fā)腫瘤性疾病，降低腫瘤負(fù)荷。
密切監(jiān)測尿蛋白、血肌酐、血中冷球蛋白含量，預(yù)防冷球蛋白對靶器官特別是腎臟的損傷。
寒冷季節(jié)尤其應(yīng)注意保暖。
避免接觸冷水。
注意環(huán)境及飲食衛(wèi)生。