過(guò)敏預(yù)防科普文章合集（166-170）

科普文章166

呼吸道感染？罪魁禍?zhǔn)?span style="font-size: 14px; font-family: Calibri;">-牛奶蛋白過(guò)敏

近期在門(mén)診上接診了一名小寶寶，在這里和大家分享一下他的故事，我們就把小朋友的名字叫“冉冉”吧。冉冉來(lái)到我門(mén)診的時(shí)候年齡為46天，生后小“冉冉”一直母乳喂養(yǎng)，出生后16天出現(xiàn)吐奶、咳嗽癥狀就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，咳嗽頻率5-7次/天，每次咳嗽持續(xù)時(shí)間1-2分鐘，夜間咳嗽明顯，吐奶表現(xiàn)為非噴射性嘔吐，沒(méi)有發(fā)熱、口吐泡沫、氣喘等情況，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療1周，癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)出院。冉冉距離本次就診15天開(kāi)始出現(xiàn)少吃、多睡的情況，體重增長(zhǎng)欠佳，咳嗽、嘔吐的性質(zhì)和原來(lái)相似，寶媽比較焦慮，來(lái)到門(mén)診，入院后完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部X線檢查、甲狀腺功能、肝功能、巨細(xì)胞病毒尿DNA檢測(cè)、遺傳代謝病等相關(guān)輔助檢查，結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。孩子目前基本排除感染、遺傳代謝病等因素，考慮到孩子存在著長(zhǎng)期嘔吐、咳嗽癥狀，而且以夜間為主，體重不增，吃奶量少，孩子有可能存在著牛奶蛋白過(guò)敏引起功能性腸病-胃食管反流。與寶媽寶爸溝通病情后，家屬也比較配合，給予更換氨基酸配方奶粉喂養(yǎng)，2-3天后孩子的吃奶量較前逐漸增加，吐奶的情況也明顯減輕，1周后咳嗽癥狀基本消失，目前冉冉3個(gè)月了，體重增長(zhǎng)良好。

牛奶蛋白過(guò)敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）常見(jiàn)于嬰幼兒，是一種由牛奶蛋白引起的異常免疫反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制可通過(guò)IgE或非IgE介導(dǎo)，亦或兩者混合介導(dǎo)。因診斷方法不同，各地報(bào)道的CMPA發(fā)病率也有所差別［1-2］。非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏（non-IgE mediated cow s milk proteinallergy,non IgE CMPA)表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不固定且較長(zhǎng)［2］ ，又缺乏實(shí)驗(yàn)室輔助診斷手段，故較難判斷，往往需要通過(guò)試驗(yàn)性膳食回避口服食物激發(fā)(experimentaldietaryavoidance-oral foodchallenge,EDA OFC)來(lái)明確診斷。

一、non-IgE-CMPA的有哪些臨床表現(xiàn)呢？

non-IgE-CMPA包括食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)的腸病、胃食管反流病等，主要表現(xiàn)為嘔吐、哭鬧明顯、粘液便、血便、腹瀉，反復(fù)濕疹發(fā)生，最終影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。

二、牛奶蛋白過(guò)敏引起的胃食管反流主要有哪些特點(diǎn)呢？

牛奶蛋白過(guò)敏引起的胃食管反流臨床診斷比較困難。牛奶蛋白過(guò)敏引起的胃食管反流與接觸牛奶蛋白的時(shí)間相關(guān)，以6月齡內(nèi)最為常見(jiàn)，早期表現(xiàn)為反復(fù)反流（吐出不顯費(fèi)力）、喂養(yǎng)困難，后期表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育受限、貧血等。

三、針對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏，寶媽寶爸應(yīng)該怎么做？

食物過(guò)敏的患病率正在逐年上升，食物過(guò)敏導(dǎo)致的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可危及生命。牛奶蛋白過(guò)敏臨床表現(xiàn)多樣，部分患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的消化道癥狀，影響生長(zhǎng)發(fā)育。有相當(dāng)比例的食物過(guò)敏兒童會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)自然緩解。因此如果懷疑牛奶蛋白或者其他食物過(guò)敏的患兒需及時(shí)到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，接受專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)并定期隨訪。

重要提醒：家長(zhǎng)切忌僅憑單一過(guò)敏原檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行過(guò)度避食，以免影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育！

［１］ＶｅｎｔｅｒＣ，ＡｒｓｈａｄＳＨ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｆｏｏｄａｌｌｅｒｇｙ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＣｌｉｎ ＮｏｒｔｈＡｍ，２０１１，５８（２）：３２７３４９．

［２］陳同辛．?huà)胗變号Ｄ痰鞍走^(guò)敏國(guó)內(nèi)外指南解讀———更好地識(shí)別、診斷和治療［Ｊ］．臨床兒科雜志，２０１８，３６（１０）：８０５８０８．

［３］ＭｅｙｅｒＲ，ＦｏｘＡＴ，ＣｈｅｂａｒＬｏｚｉｎｓｋｙＡ，ｅｔａｌ．ＮｏｎＩｇＥｍｅｄｉａｔｅｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌａｌｌｅｒｇｉｅｓｄｏｔｈｅｙｈａｖｅａｐｌａｃｅｉｎａｎｅｗｍｏｄｅｌｏｆｔｈｅＡｌｌｅｒｇｉｃＭａｒｃｈ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＡｌｌｅｒｇｙＩｍｍｕｎｏｌ，２０１９，３０（２）：１４９１５８．

［４］ＦｉｏｃｃｈｉＡ，ＢｒｏｚｅｋＪ，ＳｃｈüｎｅｍａｎｎＨ，ｅｔａｌ．Ｗｏｒｌｄａｌｌｅｒｇｙｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ（ＷＡＯ）ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｒａｔｉｏｎａｌｅｆｏｒａｃｔｉｏｎａｇａｉｎｓｔｃｏｗ′ｓｍｉｌｋａｌｌｅｒｇｙ（ＤＲＡＣＭＡ）ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＡｌｌｅｒｇｙＯｒｇａｎＪ，２０１０，３（４）：５７１６１．

［5］ＮｏｗａｋＷｇｒｚｙｎＡ，ＫａｔｚＹ，ＭｅｈｒＳＳ，ｅｔａｌ．ＮｏｎＩｇＥｍｅｄｉａｔｅｄｇａｓｔｒｏｉｎ?ｔｅｓｔｉｎａｌｆｏｏｄａｌｌｅｒｇｙ［Ｊ］．ＪＡｌｌｅｒｇｙＣｌｉｎＩｍｍｕｎｏｌ，２０１５，１３５（５）：１１１４-１１２４．

?

?科普文章167

讓媽媽焦慮的血絲便

一．案例

辰辰是一個(gè)5月齡男寶寶，生后一直純母乳喂養(yǎng)，他從2月齡就出現(xiàn)大便中帶有血絲的情況，呈鮮紅色，量不多，大便為糊狀，偶有粘液。媽媽曾嘗試多種方法，包括口服益生菌、抗生素、蒙脫石散、乳糖酶等，均未見(jiàn)明顯效果。于是到醫(yī)院就診，醫(yī)生考慮牛奶蛋白過(guò)敏（CMPA），建議辰辰媽媽進(jìn)行忌口，避免攝入可能引起過(guò)敏的食物，如牛奶、雞蛋、海鮮等，辰辰大便帶血絲的情況較前略減少，仍未完全消失。辰辰生長(zhǎng)發(fā)育是正常的。一直以來(lái)，血絲便是辰辰媽媽的心病，讓辰辰媽媽很是焦慮，也有疑惑，母親忌口能防治過(guò)敏么？

二．?母親規(guī)避過(guò)敏原能預(yù)防過(guò)敏么？

CMPA是嬰幼兒期最常見(jiàn)的食物過(guò)敏類(lèi)型，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。CMPA的發(fā)生受多種因素影響，包括遺傳、環(huán)境及其相互作用。嬰幼兒期是環(huán)境因素影響最為顯著的階段。環(huán)境危險(xiǎn)因素包括維生素D缺乏、膳食中多不飽和脂肪酸攝入不足、腸道微生物紊亂、食物過(guò)敏原暴露的時(shí)機(jī)和途徑、空氣污染以及煙草煙霧暴露等。家族遺傳因素是CMPA發(fā)生的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。

目前尚缺乏針對(duì)CMPA的有效預(yù)防措施，且臨床管理較其他食物過(guò)敏更復(fù)雜，并非單純回避攝入即可解決。早期研究表明，母親在孕期及哺乳期的膳食成分通過(guò)胎盤(pán)使胎兒及嬰兒過(guò)早暴露于某些高致敏性食物蛋白（例如乳制品、蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、花生等），可能會(huì)提高兒童期過(guò)敏相關(guān)疾病的發(fā)生率。基于該理論，有學(xué)者提出應(yīng)對(duì)孕期及哺乳期女性（特別是有過(guò)敏家族史者）采取飲食限制措施，減少高致敏性食物的攝入，以期降低嬰幼兒食物過(guò)敏的發(fā)生概率。這一理念在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)被視為過(guò)敏性疾病防控的核心指導(dǎo)原則。然而，近期研究證據(jù)表明，孕期及哺乳期母親飲食限制與后代食物過(guò)敏的預(yù)防并無(wú)明確關(guān)聯(lián)。歐洲兒科變態(tài)反應(yīng)及臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)（ESPACI）在2014年和2021年發(fā)布的CMPA預(yù)防指南中明確指出，母親在孕期及哺乳期無(wú)需進(jìn)行飲食限制。這一觀點(diǎn)與澳大利亞臨床免疫與過(guò)敏學(xué)會(huì)（ASCIA）2005年和2019年發(fā)布的食物過(guò)敏預(yù)防指南，以及美國(guó)過(guò)敏、哮喘與免疫學(xué)會(huì)（AAAAI）2021年發(fā)布的CMPA預(yù)防指南完全一致。

三．母親規(guī)避過(guò)敏原嬰兒仍有過(guò)敏怎么處理？

母親規(guī)避牛奶和雞蛋后，嬰兒仍可能出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，可能由以下原因?qū)е拢?/span>1.其他潛在過(guò)敏原：嬰兒可能不僅對(duì)牛奶和雞蛋過(guò)敏，還可能對(duì)其他食物（如大豆、小麥、堅(jiān)果、魚(yú)類(lèi)等）過(guò)敏，母親飲食中若含有這些過(guò)敏原，仍可能引發(fā)嬰兒癥狀。2.母乳中的殘留微量過(guò)敏原：即使母親規(guī)避了牛奶和雞蛋，飲食中仍可能存在微量過(guò)敏原，另外過(guò)敏原從母親體內(nèi)完全清除可能需要一定時(shí)間，嬰兒仍可能接觸到殘留過(guò)敏原。3.非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為遲發(fā)性癥狀，與母親飲食的關(guān)聯(lián)性不如IgE介導(dǎo)的反應(yīng)明顯，某些過(guò)敏反應(yīng)涉及復(fù)雜的免疫機(jī)制，不完全依賴(lài)于母親飲食中的過(guò)敏原。4.不完全規(guī)避：母親在飲食規(guī)避過(guò)程中可能無(wú)意中攝入了含有牛奶或雞蛋成分的食物，導(dǎo)致嬰兒持續(xù)接觸過(guò)敏原。5.其他因素：嬰兒可能存在較強(qiáng)的遺傳易感性，即使母親嚴(yán)格規(guī)避過(guò)敏原，仍可能因其他因素（如免疫系統(tǒng)發(fā)育異常）引發(fā)過(guò)敏，嬰兒腸道屏障功能不成熟，導(dǎo)致過(guò)敏原更容易通過(guò)腸道進(jìn)入體內(nèi)，引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

出生后純母乳喂養(yǎng)是所有嬰兒的首選，CMPA嬰兒一般不建議停母乳。但考慮母親飲食可能是導(dǎo)致嬰兒產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的原因，建議進(jìn)行母親試驗(yàn)性膳食回避-口服食物激發(fā)（EDA-OFC），以評(píng)估嬰兒的過(guò)敏反應(yīng)情況。僅在母親飲食排除期間嬰兒癥狀顯著改善，且重新引入相關(guān)食物后癥狀再現(xiàn)時(shí)，才需要母親長(zhǎng)期回避特定食物。嬰兒期最常見(jiàn)的食物過(guò)敏原為牛奶和雞蛋，母親首先嘗試回避這兩類(lèi)食物，若癥狀無(wú)明顯緩解，再考慮其他潛在過(guò)敏原。在以下情況下，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)并改用氨基酸奶粉替代：（1）盡管母親已嚴(yán)格回避相關(guān)食物，嬰兒癥狀仍持續(xù)且嚴(yán)重；（2）嬰兒出現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩或其他營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)；（3）母親因飲食限制導(dǎo)致體重顯著下降或健康受損；（4）母親難以承受心理壓力。需要注意的是，停用母乳的前提是嬰兒的EDA-OFC結(jié)果明確支持CMPA診斷，方可長(zhǎng)期使用氨基酸奶粉替代喂養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)：

黎海芪. 嬰兒牛奶蛋白過(guò)敏預(yù)防策略[J].?中華兒科雜志,2025,63(02)：102-106.

陳同辛, 洪莉, 王華, 等.? 中國(guó)嬰兒輕中度非IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過(guò)敏診斷和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指南 [J] . 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2022, 37(4) : 241-250.?

?

科普文章168

母乳與益生菌攜手促進(jìn)寶寶胃腸道發(fā)育

嬰幼兒時(shí)期腸道微生物群和免疫系統(tǒng)逐步建立并發(fā)展成熟，為嬰幼兒的健康成長(zhǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。母乳中的低聚糖的多樣性和豐富性，成為促進(jìn)腸道微生物群和免疫系統(tǒng)發(fā)展的理想營(yíng)養(yǎng)來(lái)源

人乳中的低聚糖能夠?yàn)槎ㄖ灿谀c道的微生物提供養(yǎng)分：人體內(nèi)的雙歧桿菌能夠從人乳中攝取特定的低聚糖，生成并釋放多種有益于人體健康的多種代謝產(chǎn)物。這種相互協(xié)同作用對(duì)嬰幼兒建立成熟的腸道微生物群產(chǎn)生積極影響。

純母乳喂養(yǎng)的嬰兒，雙歧桿菌占腸道微生物群的主導(dǎo)地位。生命早期的多種外部環(huán)境因素如分娩方式、喂養(yǎng)方式、抗生素使用、環(huán)境暴露等均能破壞有益笛（雙歧桿菌）的定植，導(dǎo)致早期腸道微生態(tài)失調(diào)，破壞免疫細(xì)胞之間的平衡調(diào)節(jié)機(jī)制，進(jìn)而對(duì)免疫耐受的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響，最終可能激活過(guò)敏進(jìn)程并增加?jì)胗變夯歼^(guò)敏疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，益生菌在預(yù)防嬰幼兒過(guò)敏性疾病方面有一定效果。嬰幼兒腸道菌群的多樣性和特定菌種的變化與食物過(guò)敏發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，菌群通過(guò)調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，影響腸道屏障和代謝產(chǎn)物，在免疫耐受和食物過(guò)敏形成中發(fā)揮重要作用。

有研究顯示食物過(guò)敏的嬰兒與正常嬰兒的腸道菌群存在著不同。食物過(guò)敏嬰兒的腸道菌群多樣性顯著降低，且雙歧桿菌等菌種豐度下降。因此可通過(guò)誘導(dǎo)優(yōu)勢(shì)菌群來(lái)防止食物過(guò)敏的發(fā)生。

有研究顯示生命早期（特別是出生后第一年）系統(tǒng)性使用抗生素會(huì)導(dǎo)致嬰兒腸道菌群失衡，顯著增加特應(yīng)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^(guò)控制過(guò)敏癥狀、調(diào)整飲食或補(bǔ)充益生菌等干預(yù)措施，促進(jìn)腸道微生態(tài)的恢復(fù)，降低特應(yīng)性皮炎風(fēng)險(xiǎn)。

母乳喂養(yǎng)不僅能促進(jìn)嬰兒的健康成長(zhǎng)與認(rèn)知發(fā)展，還能有效降低罹患慢性疾病（如超重/肥胖、糖尿病、心血管疾病等)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，嬰兒應(yīng)在出生后6月齡內(nèi)接受純母乳喂養(yǎng)，隨后在6月齡時(shí)逐漸引入安全且營(yíng)養(yǎng)充足的輔食，同時(shí)建議母乳喂養(yǎng)持續(xù)至2歲甚至更久。

當(dāng)母乳不足或無(wú)法母乳喂養(yǎng)時(shí)，可選擇有詢(xún)證依據(jù)的部分水解配方喂養(yǎng)。含有益生菌雙歧桿菌的配方奶可促進(jìn)嬰兒早期腸道微生物組成熟，增強(qiáng)腸道免疫功能，降低過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。

科普文章169

牛奶蛋白臨床案例分享

病史簡(jiǎn)介

患兒，方XX，女，2022-10-11出生。G2P1，40+1周足月順產(chǎn)，BW 3.2kg，BL 50cm。生后反復(fù)就診于我院。

2022.12.19：2月齡（W: 5.8 kg，58cm），大便帶血絲伴外耳道濕疹，母親回避魚(yú)蝦蛋奶飲食后，癥狀改善。

2023.06.03：7月齡（W 7.5kg 67cm），間斷腹瀉1月，7-8次/天，每次量不多，為黃綠色稀便，伴膿血，1月體重未增。血常規(guī) WBC 6.1*10^9/L, L 80%, N 13.8%, EO 1.7%, HB 124g/L, PLT 276*10^9/L, CRP 0.21mg/L；糞常規(guī)：褐色，稀糊狀，白細(xì)胞 1-3/HP，隱血陽(yáng)性；糞便培養(yǎng)陰性；鈣衛(wèi)蛋白 624.5ug/g。醫(yī)囑予氨基酸配方喂養(yǎng)。

2023.06.10：7月齡（W 7.8kg 67cm），腹瀉改善，綠色稀便，未見(jiàn)粘液血絲，每天2次；糞常規(guī)：褐色，稀糊狀，0-2/HP，隱血陽(yáng)性；鈣衛(wèi)蛋白 162.1ug/g。醫(yī)囑繼續(xù)予繼續(xù)氨基酸配方喂養(yǎng)。

2023.07.29：9月齡（W 8kg 70cm），皮疹4天，患兒添加獼猴桃后出現(xiàn)皮疹，稍有瘙癢。血常規(guī) WBC 9.2*10^9/L, L 70%, N 15.8%, EO 9%, HB 101g/L, PLT 354*10^9/L, CRP 0.21mg/L。調(diào)整飲食，氯雷他定口服，地奈德外涂。

2023.12.07：1歲1月（W 8.5kg 74cm），腹瀉2周，因支原體肺炎當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液“頭孢、紅霉素”后患兒體溫正常，肺炎改善，患兒出現(xiàn)腹瀉，7-8次/天，每次量不多，為黃綠色稀便，伴粘液，無(wú)明顯膿血，尿量正常，體重減輕1kg。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服益生菌、蒙脫石等治療效果不佳。血常規(guī)：CRP:5.80mg/L，WBC 11.56×10^9/L，Hb 87 g/L，PLT 246×10^9/L。糞便常規(guī)與隱血^艱難梭菌檢測(cè)：顏色:褐色; 性狀:糊狀便; 膿細(xì)胞:未見(jiàn); 紅細(xì)胞:0-2/HP; 隱血試驗(yàn):陽(yáng)性; 艱難梭菌谷氨酸脫氫酶抗原:陰性; 艱難梭菌毒素A/B:陰性。 生化組套：ALT/AST:37/44 U/L; 總蛋白:56.8g/L; 白蛋白:36.4g/L; 球蛋白:20.80g/L。糞便培養(yǎng)、體液免疫、細(xì)胞免疫、腹部B超、胸片、心電圖：均無(wú)特殊。過(guò)敏原sIgE與總IgE：總IgE:290KU/L; 雞蛋白:0.52;牛奶:0.84;蟹:0.39;堅(jiān)果0.58。鈣衛(wèi)蛋白 669.5ug/g。

2023.12.07：結(jié)合患兒病史及檢查結(jié)果，診斷為“牛奶蛋白過(guò)敏，營(yíng)養(yǎng)不良”；醫(yī)囑予氨基酸配方1+繼續(xù)喂養(yǎng)。

2024.06.09：1歲8月，W 11kg 84cm，體格生長(zhǎng)改善，醫(yī)囑予轉(zhuǎn)深度水解配方繼續(xù)喂養(yǎng)。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1.1歲不是食物過(guò)敏的終點(diǎn)，1歲以上仍可能存在食物過(guò)敏，ESPGHAN指出僅約50%的CMPA患兒在1歲以?xún)?nèi)形成耐受。一項(xiàng)納入6189名2～17歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，食物過(guò)敏患兒較健康兒童相比，其年齡別體重、年齡別身高和年齡別BMI均顯著降低，提示食物過(guò)敏導(dǎo)致1歲以上兒童生長(zhǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.1歲以上食物過(guò)敏患兒味覺(jué)敏感度更高，配方口味可能影響攝入，而且相比1歲以下嬰兒，多種關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素的需求增加。因此，1歲以上食物過(guò)敏患兒需進(jìn)行特定的飲食管理。

3.嬰幼兒食物過(guò)敏約40.2％伴喂養(yǎng)困難，而喂養(yǎng)困難嬰幼兒有88％有食物過(guò)敏；食物過(guò)敏患兒因早期胃腸功能損害和不良的進(jìn)食體驗(yàn)，可表現(xiàn)為拒絕進(jìn)食或?qū)M(jìn)食不感興趣等，最終造成經(jīng)口攝入減少，造成能量、蛋白質(zhì)或微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入不足。

4.對(duì)食物過(guò)敏患兒病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)包括可疑的誘發(fā)食物及攝入情況、進(jìn)食與癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，既往癥狀（包括初次及最近一次發(fā)生的癥狀）及復(fù)發(fā)情況、受累系統(tǒng)，其他誘發(fā)因素如運(yùn)動(dòng)、藥物等，特應(yīng)性疾病家族史。輔助檢查包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）、皮膚斑貼試驗(yàn)（APT）等。

5.診斷性膳食回避（EDA）+激發(fā)試驗(yàn)（OFC）是診斷食物過(guò)敏的最可靠方法，其中，雙盲安慰劑對(duì)照食物激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)，食物過(guò)敏患兒在OFC前，需先診斷性飲食排除，嚴(yán)格回避可疑致敏食物2~6周。若疑為牛奶蛋白過(guò)敏，建議飲食回避期間使用完全無(wú)過(guò)敏原的氨基酸配方(AAF)替代，AAF是100%無(wú)食物蛋白過(guò)敏原的配方，幫助實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷。

6.診斷期間單純回避可疑食物，可能會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。氨基酸配方在解決食物過(guò)敏的臨床問(wèn)題的同時(shí)滿(mǎn)足敏寶的營(yíng)養(yǎng)需求，國(guó)內(nèi)外指南一致推薦1歲以上氨基酸配方用于食物過(guò)敏飲食管理：世界過(guò)敏組織(WAO)認(rèn)為在非母乳喂養(yǎng)及2歲以下的CMPA患兒中，采用低敏配方喂養(yǎng)是必須的；法國(guó)兒科協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)委員會(huì)(CNSFP)則明確指出選用針對(duì)1歲以上CMPA患兒專(zhuān)用氨基酸配方(AAF)對(duì)CMPA患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理。

7.臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用AAF對(duì)普通CMPA患兒和不耐受eHF的CMPA患兒均有臨床益處：對(duì)于普通CMPA的患兒,AAF比eHF更能促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；對(duì)于不能耐受eHF的CMPA患兒，AAF能有效緩解癥狀。

8.我國(guó)首次對(duì)CMPA替代配方的診療方案進(jìn)行了經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，相較于eHF，首選AAF治療，獲得牛奶蛋白耐受所需時(shí)間更短（縮短3.4個(gè)月），且總成本低30%（節(jié)省7000+元）。分析其可能的原因：1.輕中度患兒也可能對(duì)eHF不耐受，癥狀緩解無(wú)效會(huì)延長(zhǎng)病程；2.AAF具有更好的臨床效果，且在中國(guó)與eHF的價(jià)格相差不大。

9.食物過(guò)敏患兒使用氨基酸配方6個(gè)月后，建議使用深度水解配方(eHF）序貫治療3個(gè)月，幫助平穩(wěn)過(guò)渡至普通配方。有研究證實(shí)在紐康特深度水解配方喂養(yǎng)期間，嬰兒的體重和身長(zhǎng)增長(zhǎng)情況接近WHO生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)，提示可以支持生長(zhǎng)發(fā)育。

家長(zhǎng)科普答疑

Q1:?生長(zhǎng)減緩、生長(zhǎng)遲緩、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)波動(dòng)之間有何區(qū)別？

生長(zhǎng)減緩（Faltering growth）用于描述由疾病或營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致的體格生長(zhǎng)減緩（停滯、放慢、降低）的表現(xiàn)，是動(dòng)態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)：年齡的體重Z評(píng)分下降≥1.0（相當(dāng)于WHO生長(zhǎng)曲線圖上從P50下降至P15，或在中國(guó)兒童生長(zhǎng)曲線圖上從P50下降至P10與P25之間），同時(shí)可用于身長(zhǎng)/身高的評(píng)價(jià)，其優(yōu)勢(shì)：“生長(zhǎng)減緩”采用多點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，是動(dòng)態(tài)的，能夠幫助早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。它是更具描述性、更易理解、更貼切的診斷，也不那么令家長(zhǎng)焦慮。生長(zhǎng)遲緩（Stunting）表現(xiàn)為線性生長(zhǎng)不足、身材矮小，反映長(zhǎng)期、持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，其判定標(biāo)準(zhǔn)為“年齡的身高”Z評(píng)分<-2或百分位數(shù)<P3，但是也存在一定局限性：僅基于單點(diǎn)數(shù)據(jù)的判斷，不能早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題；生長(zhǎng)波動(dòng)是指體格指標(biāo)位于正常范圍內(nèi)，并且主要沿著其中一條百分位線生長(zhǎng)，上下浮動(dòng)不超過(guò)1條百分位線（1百分位區(qū)間=0.67 Z評(píng)分）。

Q2:?1歲以?xún)?nèi)體重增長(zhǎng)緩慢、身高增長(zhǎng)正常的嬰兒需要注意哪些事項(xiàng)？做哪些檢查？如何規(guī)范管理？

1歲以?xún)?nèi)嬰兒營(yíng)養(yǎng)不足更多表現(xiàn)為體重增長(zhǎng)緩慢或者不增，對(duì)于身高影響不明顯，只有在長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不足的情況下會(huì)影響身高。因此，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)首先了解出生到就診時(shí)的體重增長(zhǎng)情況（生長(zhǎng)曲線評(píng)估），調(diào)查影響體重增長(zhǎng)的因素或疾病，并根據(jù)病史和評(píng)估，選擇相應(yīng)檢查以排除疾病因素，同時(shí)給予喂養(yǎng)、活動(dòng)、睡眠等指導(dǎo)方案，定期隨訪必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

Q3:?1歲以上營(yíng)養(yǎng)不良兒童，體重追趕怎么計(jì)算才算合適？理想追趕目標(biāo)怎么制定？

追趕生長(zhǎng)是指在從疾病或饑餓中恢復(fù)后的加速生長(zhǎng)，在發(fā)生“生長(zhǎng)減緩”一段時(shí)間后，“年齡的體重Z評(píng)分”的生理性增加。如果嬰幼兒發(fā)生生長(zhǎng)減緩之前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，則建議追趕生長(zhǎng)的目標(biāo)是恢復(fù)到生長(zhǎng)減緩前的“年齡的體重”Z評(píng)分或百分位數(shù)。當(dāng)生長(zhǎng)減緩嬰幼兒達(dá)到追趕生長(zhǎng)目標(biāo)，并穩(wěn)定一段時(shí)間后(2~3個(gè)月)，適時(shí)停止強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，逐步過(guò)渡到人乳或普通配方喂養(yǎng)。

Q4:?目前膳食指導(dǎo)過(guò)于量化/數(shù)字化，家長(zhǎng)難以操作，請(qǐng)問(wèn)您有何建議或經(jīng)驗(yàn)可以分享一下嗎？

教育家長(zhǎng)學(xué)習(xí)量化知識(shí)，比如看說(shuō)明、標(biāo)簽、積極參與學(xué)習(xí)科普宣傳知識(shí)等，同時(shí)可以使用帶刻度的量具，比如杯、勺、秤等，此外也可以進(jìn)行形象化的比喻，比如拳頭或巴掌大小的食物等。建議參考學(xué)習(xí)《中國(guó)居民膳食指南(2022)》中關(guān)于食物量化內(nèi)容，非常形象具體。

Q5:?一歲半寶寶，咀嚼困難，吃肉嚼兩下就吐了，不咽，很多不好咀嚼的蔬菜嚼兩下就吐了，只喜歡吃很軟的和稀的食物，請(qǐng)問(wèn)現(xiàn)在如何解決和訓(xùn)練？

該情況在兒童保健工作中非常常見(jiàn)，這一問(wèn)題的預(yù)防工作在添加輔食之初就應(yīng)該啟動(dòng)，盡早開(kāi)始訓(xùn)練，循序添加不同質(zhì)地的食物。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)這一問(wèn)題的嬰幼兒，應(yīng)繼續(xù)鼓勵(lì)訓(xùn)練，不斷給予固體食物，必要時(shí)可以混合餐喂養(yǎng)，或者在饑餓狀態(tài)下練習(xí)。

Q6:?對(duì)于體重曲線正常，身高增長(zhǎng)不良的孩子怎樣進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)？

近年來(lái)，家長(zhǎng)對(duì)于兒童身高焦慮逐漸加重，對(duì)于這類(lèi)兒童首先應(yīng)該準(zhǔn)確測(cè)量和評(píng)價(jià)體格發(fā)育情況，以明確有無(wú)異常。通過(guò)膳食評(píng)價(jià)可以進(jìn)一步說(shuō)明體重正常這一情況，但是身高增長(zhǎng)不良的原因眾多，比如慢性營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、家族遺傳等，待查明原因后給予合理膳食建議。

Q7:?生長(zhǎng)減緩的患兒如何把握啟動(dòng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)？

此類(lèi)患兒首先應(yīng)進(jìn)行正確評(píng)估，然后選擇適宜的配方和輔食，定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整管理方案。

人乳喂養(yǎng)兒可以給予人乳強(qiáng)化劑以提高人乳中部分營(yíng)養(yǎng)素的含量及能量密度；配方喂養(yǎng)兒可以給予經(jīng)臨床驗(yàn)證有效的即用型高能量密度治療性食品（如適用），若無(wú)法提供該類(lèi)食品，可使用當(dāng)?shù)乜色@取的合適的粉狀配方食品，并遵循WHO的衛(wèi)生安全原則混合配制；>6月齡嬰幼兒可以選擇適合嬰幼兒食用的高能量密度天然食物，包括肉類(lèi)、雞蛋、魚(yú)蝦和谷物等。依照《中國(guó)居民膳食指南》建議的合理配比實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化。

Q8:?什么是高能量密度配方？對(duì)生長(zhǎng)減緩患兒是否安全有效？早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過(guò)渡配方屬于高能量密度配方嗎？

多項(xiàng)研究證實(shí)，生長(zhǎng)減緩和營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒應(yīng)用高能量密度配方能夠?qū)崿F(xiàn)安全有效的追趕生長(zhǎng)，其中高能量密度配方的能量達(dá)到100kcal/100mL，蛋白能量比滿(mǎn)足WHO的推薦（8.9%~11.5%），并對(duì)一些關(guān)鍵微量營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行強(qiáng)化。?臨床研究證明，補(bǔ)充高能量配方3個(gè)月兒童體重明顯增加。

Q9:?母乳喂養(yǎng)兒，目前母乳不足，添加奶粉不愿意吃，生長(zhǎng)發(fā)育速度減慢，精神狀態(tài)還好，沒(méi)有惡心嘔吐，大便正常，怎么樣處理？

首先應(yīng)安撫母親，緩解其焦慮情緒，同時(shí)評(píng)價(jià)患兒喂養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)曲線。對(duì)于6月齡以下遵循逐步添加、逐步適應(yīng)的原則；對(duì)于已經(jīng)開(kāi)始輔食喂養(yǎng)的患兒應(yīng)豐富輔食品種，保證營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，在輔食中添加配方粉，逐步適應(yīng)奶味，改變喂奶的方式等。

Q10:?很容易消化不良，吃的少也出現(xiàn)口氣重，舌苔厚膩的3歲內(nèi)兒童怎么進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)？

對(duì)于此類(lèi)患兒，首先應(yīng)仔細(xì)評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育狀況，同時(shí)進(jìn)行膳食評(píng)估以明確飲食是否合理，此外也應(yīng)注意口腔清潔衛(wèi)生，甚至某些消化系統(tǒng)疾病。

?

科普文章170

生后23天，每天便血10余次，這個(gè)病例需要警惕

牛奶通常是新生兒飲食中的第1種外來(lái)蛋白質(zhì)，牛奶蛋白過(guò)敏（cow′s milk protein allergy，CMPA）是最常見(jiàn)的新生兒食物過(guò)敏性疾病，是機(jī)體對(duì)牛奶中部分蛋白質(zhì)分子發(fā)生的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。IgE介導(dǎo)的CMPA反應(yīng)通常表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的蕁麻疹和血管性水腫，呼吸道和胃腸道癥狀，甚至過(guò)敏性休克。而非IgE介導(dǎo)的過(guò)程表現(xiàn)出孤立的急、慢性胃腸道癥狀，如嘔吐、腹瀉、血便等。CMPA的發(fā)生率受地區(qū)差異和診斷標(biāo)準(zhǔn)的影響，范圍為0.5%-4.9%，母乳喂養(yǎng)嬰兒中CMPA的患病率約為0.5%。對(duì)于新生兒CMPA尚缺乏確切的流行病學(xué)資料，研究顯示，一級(jí)親屬特別是父母食物過(guò)敏，孕母高齡、母妊娠期高壓力、剖宮產(chǎn)出生，新生兒胃腸道術(shù)后、抗菌藥物應(yīng)用、胎兒宮內(nèi)致敏等是新生兒CMPA的高危因素。

病例介紹：

患兒女，23天，因“腹瀉16天，便血7天”入科?；純簽樽阍聝?，于孕39+6周經(jīng)陰道分娩，出生體重3200 g。出生后母乳與普通配方奶混合喂養(yǎng)，第7日開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉，10余次/日，黃色稀水便，有黏液，無(wú)血便，不伴嘔吐。近1周出現(xiàn)便血，10余次/日。無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)尿量減少，精神反應(yīng)吃奶好。為求進(jìn)一步診治收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏130次/分，呼吸46次/分，血壓85/53 mmHg，體質(zhì)量3.65kg。精神反應(yīng)好，自主活動(dòng)多，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可，前囟無(wú)凹陷，皮膚彈性可。雙肺呼吸音粗，心音有力，心律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹膨隆、觸之軟，肝臟肋下2.0 cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，腸鳴音活躍。輔助檢查：糞便常規(guī)：潛血陽(yáng)性。血常規(guī)：白細(xì)胞12×109/L，血紅蛋白135g/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)12.6%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.51×109/L，血小板：326×109/L，C-反應(yīng)蛋白0.31mg/L。腹部超聲提示肝內(nèi)及門(mén)靜脈內(nèi)強(qiáng)回聲（考慮：門(mén)靜脈積氣）、結(jié)腸腸管壁增厚，回聲減低并部分腸壁積氣，過(guò)敏源測(cè)定提示總IgE陰性，牛奶特異性IgE陽(yáng)性，牛奶特異性IgE值1.48 U/mL（≤0.35IU/mL）。入院后給予禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)處理。2d后復(fù)查腹部超聲門(mén)脈積氣以及腸壁積氣消失，予以氨基酸配方奶粉（AAF）喂養(yǎng)，胃腸道癥狀逐漸消失。微生物實(shí)驗(yàn)室回報(bào)糞便培養(yǎng)未見(jiàn)真菌孢子及寄生蟲(chóng)；血培養(yǎng)：陰性?？紤]診斷為食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎。嬰兒出院3周后，其父母再次嘗試給予常規(guī)配方奶粉喂養(yǎng)，1天后后再次出現(xiàn)腹瀉、便血癥狀，隨后一直采用AAF和母乳混合喂養(yǎng)。

???新生兒CMPA的主要類(lèi)型為非IgE介導(dǎo)，通常發(fā)生在攝入過(guò)敏原2 h后，一般為6-72 h，為遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。臨床癥狀多樣，常累及多個(gè)系統(tǒng)，可表現(xiàn)為食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征、食物蛋白誘導(dǎo)性腸病和Heiner綜合征等。最常見(jiàn)的類(lèi)型是食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎。

食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎：為遠(yuǎn)端結(jié)腸對(duì)食物蛋白的炎癥反應(yīng)，由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)造成腸上皮細(xì)胞的破壞。通常見(jiàn)于足月兒，多于出生后2-6周時(shí)出現(xiàn)癥狀，母乳喂養(yǎng)者平均發(fā)病時(shí)間晚于配方喂養(yǎng)者?；純阂话銧顟B(tài)良好，首發(fā)癥狀為血便，特征性表現(xiàn)為糞便中帶新鮮血絲、血點(diǎn)或血性黏液，亦可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等。食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎多于嬰兒期后期自行緩解，嚴(yán)重貧血及生長(zhǎng)受限相對(duì)少見(jiàn)，但可能出現(xiàn)由長(zhǎng)期慢性出血導(dǎo)致的輕度貧血。本例患兒混合喂養(yǎng)，生后3周左右出現(xiàn)便血，伴有腹瀉，結(jié)合輔助檢查，診斷食物蛋白誘導(dǎo)的過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎明確。

對(duì)于考慮CMPA的新生兒，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，同時(shí)母親需回避含牛奶蛋白的食物2-4周。若因各種原因無(wú)法完全純母乳喂養(yǎng)需混合喂養(yǎng)時(shí)，建議臨床癥狀不重的CMPA患兒可選擇部分水解配方奶（PHF）或深度水解配方奶（eHF）喂養(yǎng)。但當(dāng)患兒出現(xiàn)以下情況時(shí)需暫停母乳，選擇AAF替代喂養(yǎng)。（1）嚴(yán)重過(guò)敏癥狀，如嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎，過(guò)敏性腸炎合并生長(zhǎng)遲緩和（或）低蛋白血癥和（或）嚴(yán)重貧血，嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等；（2）母親嚴(yán)格回避飲食或母乳與eHF混合喂養(yǎng)2周后，患兒癥狀無(wú)明顯改善；（3）母親飲食回避后嚴(yán)重影響母親身心健康。

既往國(guó)際推薦在母乳回避飲食無(wú)效時(shí)首選eHF替代喂養(yǎng)。然而，最新研究發(fā)現(xiàn)，在純母乳喂養(yǎng)嬰兒出現(xiàn)過(guò)敏癥狀時(shí)，eHF仍不能耐受，AAF總體獲益可能優(yōu)于eHF。對(duì)于上述情況暫停母乳喂養(yǎng)，母親回避含牛奶食物2-4周后可再次母乳喂養(yǎng)。但如果過(guò)敏癥狀仍然復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮繼續(xù)采用低敏配方（部分水解配方奶）替代喂養(yǎng)預(yù)防過(guò)敏癥狀再次發(fā)生。

?

?

本文作者：郭永林、胡艷艷、徐健、蔣鴻鵬、焦建成