張錫純，清末民初中醫(yī)學(xué)大家，中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一。張氏精研醫(yī)理，衷中參西，實(shí)踐求真，發(fā)明創(chuàng)新，在傷寒、溫病及藥物等學(xué)科有卓越建樹(shù)，對(duì)外感熱病，尋外因更強(qiáng)調(diào)內(nèi)外因的結(jié)合；治療上重扶正，時(shí)刻以祛邪不傷正為念；理論上發(fā)皇《內(nèi)經(jīng)》旨意，融合傷寒與溫病學(xué)說(shuō)并多有創(chuàng)見(jiàn)；臨證組方，師古而不泥古，推陳出新，用藥頗具心得，筆者在學(xué)習(xí)之余，對(duì)張氏在外感熱病方面的學(xué)術(shù)思想歸納以下：一、詳審病因，重內(nèi)外結(jié)合行醫(yī)之道，貴于能識(shí)本源。如醫(yī)者不能審明病因病機(jī)，即使用藥皆遵《本經(jīng)》，也難以取效，甚至?xí)诱`病情、隕人性命。張氏深諳此理，非常重視審辨病因病機(jī)，如張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.?復(fù)相臣哲嗣毅武書(shū)》中所述：“一證之隨時(shí)跟變，始終原不一致，貴以吾人之精神息息與病機(jī)相處。若少涉粗心，不能細(xì)審病機(jī)，即可誤人性命?！保瑥埵现髦兴浿频拿恳会t(yī)案必先列病因，詳述患者發(fā)病經(jīng)過(guò)，進(jìn)而推演其病機(jī)，最后羅列方藥。對(duì)病因病機(jī)的審察，張氏可謂細(xì)致入微、慎之重之，既細(xì)審?fù)庖?，又重視?nèi)因，強(qiáng)調(diào)內(nèi)因的主導(dǎo)作用，重視內(nèi)外因結(jié)合致病在發(fā)病中的重要性，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載劉氏少陰溫病案，患者發(fā)熱，脈細(xì)微，精神昏憒，閉目蜷縮，煩人言語(yǔ)，張氏認(rèn)為病因?yàn)閮?nèi)蘊(yùn)實(shí)熱、冬傷于寒，加之冬不藏精，腎陰素虧，寒伏于三焦隨春令陽(yáng)回而化熱，且乘精虧不藏而竄入少陰，致腎陰心陽(yáng)不能相濟(jì)，成“熱邪深陷，氣化隔閡之侯”，用坎離互根湯加減（生石膏、野臺(tái)參、生地黃、山藥玄參、沙參、甘草、鮮茅根）治之而愈。又如?《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.第三期第六卷》載一婦人得溫病，咽疼，舌強(qiáng)直，心中熱且渴，飲水不止，但脈竟沉細(xì)異常，肌膚亦不發(fā)熱，張氏知溫病多受于冬，至春而發(fā)，其病機(jī)自內(nèi)向外，此婦人之脈竟沉細(xì)異常，乃因病機(jī)郁而不能外達(dá)之故，若醫(yī)者要以其脈沉細(xì)而不敢用涼藥，必然誤事，故張氏舍脈從癥而以寒解湯治之。此等診治詳查，用藥相應(yīng)之醫(yī)案，于其著述之中比比皆是，由此可看出其對(duì)詳審病機(jī)，內(nèi)外因結(jié)合的重視。二、培護(hù)正氣，扶正以祛邪人之身與天地相應(yīng)，天地之間，凜乎正氣，人之性命昺于正氣。《素問(wèn)?刺法論篇第七十二》曰“正氣內(nèi)存，邪不可干”，《素問(wèn)?評(píng)熱病論篇第三十三》曰：“邪之所湊，其氣必虛”,故人身必因陰陽(yáng)失和，正氣動(dòng)蕩，邪所伺以入，病乃由生。張錫純深刻領(lǐng)會(huì)《內(nèi)經(jīng)》原旨，臨癥莫不重視正氣，細(xì)辨陰陽(yáng)所虛之處，用藥調(diào)理陰陽(yáng)，培護(hù)正氣，扶正以祛邪，雖診治外感疾病也多佐扶正之品，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言：“無(wú)論是春溫還是風(fēng)溫，如兼有陰虛者，當(dāng)發(fā)其表，皆宜佐之滋陰之品，峻補(bǔ)真陰，濟(jì)陰以應(yīng)其陽(yáng)……”。在運(yùn)用汗法療以溫病時(shí)，獨(dú)樹(shù)“陰陽(yáng)和而后有汗”之論，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗”。張錫純培護(hù)正氣以驅(qū)外邪的理念貫徹于外感熱病治療的始終，如治療太陽(yáng)表虛有汗的桂枝湯證，張氏主張?jiān)诠鹬A(chǔ)上加生黃芪、防風(fēng)、知母而成加味桂枝代粥湯，認(rèn)為“桂枝湯證既因大氣虛損，致衛(wèi)氣漫散，邪得越衛(wèi)而侵營(yíng)，故于服藥之后，即啜熱粥，能補(bǔ)助胸中大氣以勝邪，兼能宣通姜桂以祛邪……加黃芪升補(bǔ)大氣，以代粥補(bǔ)益之力，防風(fēng)宣通營(yíng)衛(wèi)以代粥發(fā)表之力”。對(duì)少陰傷寒始得脈沉腹痛者，在運(yùn)用仲景麻黃附子細(xì)辛湯時(shí)加溫暖補(bǔ)益之品，如熟地、山藥、山萸肉、干姜、丁香等，由此可見(jiàn)，張氏可謂參透《內(nèi)經(jīng)》“正虛邪乘”及“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”深意者也。三、發(fā)皇古意，理法貴創(chuàng)新歷代大醫(yī)莫不以《靈》、《素》、《傷寒》、《本經(jīng)》為師，力求醫(yī)道精進(jìn)。張錫純于中醫(yī)之途，對(duì)古人所傳，有所依循，藥學(xué)尊《神農(nóng)本草經(jīng)》，醫(yī)理尊《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》，但他以實(shí)事求是、去粗存精的態(tài)度傳承醫(yī)術(shù)，每立一方，每用一藥，莫無(wú)不詳加考證，臨證細(xì)心體會(huì)，如對(duì)石膏經(jīng)考證和臨床驗(yàn)證，認(rèn)定煅用則失去寒性，不可用于熱病，欲用于熱病必須用生石膏，且可以研末吞服，對(duì)外感實(shí)熱重證欲求速效須放膽重用，張氏稱其療效奇佳，“直同金丹”。張氏精研《內(nèi)經(jīng)》，驗(yàn)之臨床，有所感悟，創(chuàng)立了“大氣之論”。大氣者，天一生水，臟系命門(mén)，少火生氣，息息萌動(dòng)，乾元資始之氣，合水谷之氣，至胸中，獨(dú)名大氣，能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)；若有受外感，病情日久，耗損真陰，腎不納氣，或用藥不當(dāng)，過(guò)用疏泄破氣之品，亦能成為大氣下陷之危證；如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.第六期第三卷.溫病門(mén)》中所錄之醫(yī)案，患者因懼其母譴謫，又受外感，而成溫??；溫邪本就耗氣傷陰，再加上懼其母譴謫，《內(nèi)經(jīng)》有云“恐則氣下”，“驚則氣亂”，故成溫病而兼大氣下陷之癥，其治療以白虎加人參湯為基，以生地易知母，山藥代粳米以扶陰，萸肉以救氣分之上脫；隨后更以升麻、黃芪、沙參麥冬等升補(bǔ)氣分，而使患者痊愈。張氏運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》“天人合一”、“陰平陽(yáng)秘”理論于外感熱病診治中，創(chuàng)造性地闡發(fā)了《內(nèi)經(jīng)》旨意，其論述可補(bǔ)偏救弊，其治法可垂范后世，如對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒春必病溫”和“冬不藏精春必病溫”，他結(jié)合天人合一的理論進(jìn)行闡述，條理分明，令人耳目一新，認(rèn)為“冬令嚴(yán)寒之氣為寒水司天之正氣，特其氣嚴(yán)寒過(guò)甚，或人居處衣服欠暖，或冒霜雪而出外營(yíng)生，即不能御此氣耳”，感而即發(fā)者即為傷寒，感而不能即病，邪氣潛伏于三焦脂膜之中，阻礙氣化之升降流通，暗生內(nèi)熱，至春回陽(yáng)生，觸發(fā)其熱，或更薄受外感以激發(fā)其熱，則熱則內(nèi)發(fā)而成溫??；“冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱積于臟腑，而其為外感所拘束而發(fā)動(dòng)，與內(nèi)蘊(yùn)實(shí)熱者同也”。“冬不藏精者，其腎臟虛損，伏氣乘虛而竄入少陰……其熱郁于中而肌膚卻無(wú)甚熱，其在冬令，為少陰傷寒，即少陰證，初得宜治以黃連阿膠湯者也，在春令即為少陰溫病，而愚治此證，恒用白虎加人參湯，以生地黃代知母，生懷山藥代粳米，更先用鮮白茅根三兩煎湯以之代水煎藥”。對(duì)溫病脈陽(yáng)浮而陰不應(yīng)，不能作汗者，運(yùn)用熟地、阿膠等大補(bǔ)真陰之品，加雞子黃增少陰之液，助少陰之氣上達(dá)，而使內(nèi)陷之邪熱外透，而立清補(bǔ)少陰之法門(mén)；對(duì)陰虛內(nèi)熱患者，師《周易》泰卦，采天地交泰之意，創(chuàng)知母、黃芪藥對(duì)以清虛熱。張氏對(duì)不合醫(yī)理的學(xué)說(shuō)大膽提出異議，如對(duì)解釋桂枝湯證的“營(yíng)分虛損即與外界相感召”及方有執(zhí)提出的太陽(yáng)病“風(fēng)傷衛(wèi)”、“寒傷營(yíng)”、之說(shuō)予以糾正，認(rèn)為“人之營(yíng)衛(wèi)，皆為周身之外廓，衛(wèi)譬則郭也，營(yíng)譬則城也，有衛(wèi)以為營(yíng)之外圍，外感之邪，何能越衛(wèi)而傷營(yíng)呼？蓋人之胸中大氣，息息與衛(wèi)氣相關(guān)，大氣充滿于胸中………捍御外感，使不得著體，即或著體，亦止中于衛(wèi)，而不中于營(yíng)，此理固顯然也，………究之，風(fēng)寒原不相離，即系傷風(fēng)，其中原挾有寒氣，若但中于衛(wèi)則亦能閉汗矣，故所用桂枝湯中，不但以祛風(fēng)為務(wù)，而兼有散寒之功也”。鼠疫之病，無(wú)論西醫(yī)中醫(yī)并無(wú)特效治法，張氏于臨床察覺(jué)，患鼠疫癥之初起者，心莫不煩躁，脈細(xì)微且數(shù)兼遲，精神頹敗異常，目閉神昏，口舌發(fā)干且舌無(wú)苔如鏡，其人咳嗽咽痛，肺燥之極，可至腐爛嘔血，正與少陰熱證之重者同；張氏有感于此，于臨癥之時(shí)，基于中醫(yī)異病同治的理念，即治以清補(bǔ)之法，臨床療效卓著，并于此創(chuàng)坎離互根湯。對(duì)肺癆一病，西人、東人皆視為至險(xiǎn)之癥，張氏臨癥四十余年，治愈此病甚多，經(jīng)其悉心研究，將肺癆治法分為自腎傳肺者、自肺傳腎者及肺腎交病而累及脾胃者三類，其治療分別以大滋真陰為主佐以清肺理痰、治以清肺理痰為主佐以滋補(bǔ)真陰和肺腎雙補(bǔ)兼顧脾胃。由此可見(jiàn)，張氏于古人治法不單有所尊，更有發(fā)揮；其于醫(yī)理也多有創(chuàng)新，實(shí)為難能可貴。四、組方尚簡(jiǎn)，用藥多發(fā)明用藥者如之用兵，用兵之道不在多少，在勇與精。張錫純臨證疏方，向來(lái)崇尚精簡(jiǎn)。就其著述《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》全書(shū)所羅列之臨證診療藥方而言，所用藥味鮮有多于十五者；張氏認(rèn)為臨證用藥，需以能對(duì)癥、能醫(yī)病為主，若藥味繁多錯(cuò)雜，非但如有幸治愈難究系何藥之功，更難驗(yàn)藥力之實(shí)際。其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中述及：“醫(yī)家常用之藥，愚恒不用，其不常用者，愚恒喜用。蓋用藥以能治病為宗旨……”，張氏所用之藥皆為其有所領(lǐng)會(huì)之品，其用藥之體會(huì)亦多有發(fā)明，如他用白虎加人參湯，恒以玄參代知母，生山藥代粳米，取其滋陰生水，調(diào)補(bǔ)少陰之意，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄.第六期第三卷.溫病門(mén)》中溫病兼勞力過(guò)度之醫(yī)案，案中患者因臟腑間先有積熱，后因勞力過(guò)度肝腎陰分受損，又遭外感所襲，故張氏即以白虎加人參湯，易以玄參代知母，生山藥代粳米，因“玄參色黑，味甘微苦，性涼多液，為清補(bǔ)腎經(jīng)之藥，又能益腎水以滋肝木”，以之代知母可滋肝腎，清虛熱，達(dá)到于退熱中兼扶正氣之效。薄荷，原為溫病解表最良之藥，張氏經(jīng)考證認(rèn)為“薄荷古原名苛，以之作疏，不以之作藥，本經(jīng)、別錄皆未載之，之唐時(shí)始列于藥品，是以傷寒論諸方未有用薄荷者”，張氏巧將麻杏石甘湯、大青龍湯之麻黃改為薄荷，用治療溫病，認(rèn)為“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平，少用則涼，其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)，服之能透發(fā)涼汗，為溫病宜汗解者之要藥”，而提出“溫病發(fā)汗用薄荷，猶傷寒發(fā)汗用麻黃”之妙論。再如寒溫外感諸癥，大病瘥后不能自復(fù)，虛汗淋漓，甚至勢(shì)危欲脫，發(fā)明山萸肉之用，以之代參、術(shù)、芪斂汗救脫，認(rèn)為“山萸肉味酸性溫，大能收斂元?dú)猓褡骶?，固澀滑脫，因得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又能通利九竅流通血脈……且斂正氣不斂邪氣”。由上可察，張氏臨床組方崇簡(jiǎn)，用藥貴精，多發(fā)古人所未發(fā)，遺高論于后世。五、結(jié)論張錫純于西醫(yī)東漸之時(shí)，不但將中西醫(yī)博采兼收，并且實(shí)踐求是，精研創(chuàng)新，在外感熱病因證論治等方面無(wú)不有所發(fā)明，于藥性的體會(huì)和活用更勝于古人，其所發(fā)明之論、之方，至今留傳不衰，其書(shū)、其術(shù)將永遠(yuǎn)成為中醫(yī)后學(xué)的圭匕。